quinta-feira, 17 de junho de 2010
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Revista Latino-Americana de Enfermagem
Print version ISSN 0104-1169
Abstract
OLIVEIRA, Beatriz Rosana Gonçalves de and MUROFUSE, Neide Tiemi. Acidentes de trabalho e doença ocupacional: estudo sobre o conhecimento do trabalhador hospitalar dos riscos à saúde de seu trabalho. Rev. Latino-Am. Enfermagem [online]. 2001, vol.9, n.1, pp. 109-115. ISSN 0104-1169. doi: 10.1590/S0104-11692001000100016.
Este estudo busca levantar o conhecimento dos trabalhadores de saúde hospitalar quanto a sua própria saúde no desenvolvimento de suas atividades. Foi realizado em um hospital geral, de médio porte, com serviço de medicina ocupacional funcionante. O caminho percorrido é a apresentação do objeto em estudo e a fundamentação teórica como forma de embasar a análise dos dados, colhidos através de um formulário com questões norteadoras e agrupados por categorias de análise, com a finalidade de apreender o saber do trabalhador sobre a relação trabalho-saúde-doença. O resultado evidenciou conhecimento genérico dos trabalhadores acerca da prevenção de acidentes e doenças ocupacionais.
Keywords : trabalhadores; hospitais; saúde ocupacional.
· abstract in english | spanish · text in portuguese · pdf in portuguese
All the content of the journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons License
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto / Universidade de São Paulo
Av. Bandeirantes, 3900
14040-902 Ribeirão Preto SP Brazil
Tel.: +55 16 3602-3451
Fax: +55 16 3633-3271
rlae@eerp.usp.br
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OLIVEIRA, Beatriz Rosana Gonçalves de and MUROFUSE, Neide Tiemi. Acidentes de trabalho e doença ocupacional: estudo sobre o conhecimento do trabalhador hospitalar dos riscos à saúde de seu trabalho. Rev. Latino-Am. Enfermagem [online]. 2001, vol.9, n.1, pp. 109-115. ISSN 0104-1169. doi: 10.1590/S0104-11692001000100016.
Este estudo busca levantar o conhecimento dos trabalhadores de saúde hospitalar quanto a sua própria saúde no desenvolvimento de suas atividades. Foi realizado em um hospital geral, de médio porte, com serviço de medicina ocupacional funcionante. O caminho percorrido é a apresentação do objeto em estudo e a fundamentação teórica como forma de embasar a análise dos dados, colhidos através de um formulário com questões norteadoras e agrupados por categorias de análise, com a finalidade de apreender o saber do trabalhador sobre a relação trabalho-saúde-doença. O resultado evidenciou conhecimento genérico dos trabalhadores acerca da prevenção de acidentes e doenças ocupacionais.
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Cadernos de Saúde Pública
Print version ISSN 0102-311X
Cad. Saúde Pública vol.17 no.3 Rio de Janeiro May/June 2001
doi: 10.1590/S0102-311X2001000300015
ARTIGO ARTICLE
Débora Miriam Raab Glina 1
Lys Esther Rocha 2
Maria Lucia Batista 3
Maria Goretti Vieira Mendonça 3
--------------------------------------------------------------------------------
Saúde mental e trabalho: uma reflexão sobre o nexo com o trabalho e o diagnóstico, com base na prática
Mental health and work: a discussion of the connection between work and diagnosis based on daily practice
1 Departamento de Saúde Ambiental, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo 715, sala 217, São Paulo, SP 01246-904, Brasil. deboraglina@originet.com.br
2 Departamento de Medicina Legal, Ética Médica, Medicina Social e do Trabalho, Faculdade de Medicina LIM-40, Universidade de São Paulo. Rua Teodoro Sampaio 115, São Paulo, SP 05405-000, Brasil. lysrocha@usp.br
3 Centro de Referência de Saúde do Trabalhador André Gabois, Secretaria Municipal da Saúde, Prefeitura Municipal de São Paulo. Rua Frederico Alvarenga 259, 5o andar, São Paulo, SP 01020-030, Brasil. Abstract Seven cases of workers selected among 150 who had undergone psychiatric treatment at the Workers' Health Reference Centers in Santo Amaro and André Gabois from 1994 to 1997 were presented for a detailed analysis characterizing work situations and discussing definition of the diagnosis and causal connections with work. The qualitative case study provides a thematic analysis of the patient history and files. Work situations are characterized by: unhealthy working conditions, problems related to work organization, inadequate human resources management, and urban violence. Symptoms included: fear, anxiety, depression, nervousness, tension, fatigue, malaise, loss of appetite, sleep disorders, and psychosomatic disorders (gastritis, hypertension); in addition, workers were unable to forget about work while off the job. Diagnosis varied. Three cases involved post-traumatic syndrome. Two cases involved organic psychosis linked to accidents or exposure to neurotoxic chemical products. Cases also included neurotic syndromes of fatigue, depression, and paranoia, as well as adaptation and reaction to acute stress. In all of the cases it was possible to relate the clinical picture to the work situation.
Key words Stress; Occupational Health; Mental Health
Resumo São apresentados sete casos de saúde mental, dentre os 150 atendidos nos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador de Santo Amaro e André Gabois, no período de 1994 a 1997. Com base na análise das anamneses e prontuários, buscou-se caracterizar as situações de trabalho, discutir o estabelecimento do diagnóstico e do nexo causal com o trabalho. As situações de trabalho caracterizaram-se por: condições de trabalho nocivas, problemas relacionados à organização do trabalho, gestão inadequada de pessoal e violência. Os quadros clínicos mostraram a existência de medo, ansiedade, depressão, nervosismo, tensão, fadiga, mal-estar, perda de apetite, distúrbios de sono, distúrbios psicossomáticos (gastrite, crises hipertensivas), além disso, ocorreu contaminação involuntária do tempo de lazer, ou seja, os trabalhadores sonhavam com o trabalho, não conseguiam "desligar-se". Os diagnósticos foram variados. Em três casos tivemos síndromes pós-traumáticas ligadas a assaltos. Dois casos referem-se a quadros psicóticos orgânicos ligados a acidentes ou exposição a produtos químicos. Apareceram ainda síndromes neuróticas de fadiga, depressivas, paranóides, de adaptação e de reação ao estresse grave. Em todos os casos foi possível relacionar o quadro clínico com a situação de trabalho.
Palavras-chave Estresse ; Saúde Ocupacional; Saúde Mental
Introdução
Embora apresentem alta prevalência entre a população trabalhadora, os distúrbios psíquicos relacionados ao trabalho freqüentemente deixam de ser reconhecidos como tais no momento da avaliação clínica. Contribuem para tal fato, entre outros motivos, as próprias características dos distúrbios psíquicos, regularmente mascarados por sintomas físicos, bem como a complexidade inerente à tarefa de definir-se claramente a associação entre tais distúrbios e o trabalho desenvolvido pelo paciente.
Dentre os modelos de explicação das relações entre saúde mental e trabalho podemos definir duas principais correntes: a psicopatologia do trabalho - denominada psicodinâmica do trabalho a partir dos estudos efetuados por Dejours - e os estudos que tratam da relação entre estresse e trabalho.
A psicodinâmica do trabalho enfatiza a centralidade do trabalho na vida dos trabalhadores, analisando os aspectos dessa atividade que podem favorecer a saúde ou a doença. Ao analisar a inter-relação entre saúde mental e trabalho, Dejours (1986) acentua o papel da organização do trabalho no que tange aos efeitos negativos ou positivos que aquela possa exercer sobre o funcionamento psíquico e à vida mental do trabalhador. Este autor conceitua organização do trabalho como a divisão das tarefas e a divisão dos homens. A divisão das tarefas engloba o conteúdo das tarefas, o modo operatório e tudo que é prescrito pela organização do trabalho. A divisão dos homens compreende a forma pela qual as pessoas são divididas em uma empresa e as relações humanas que aí se estabelecem.
Mais recentemente, Dejours et al. (1994) passaram a acentuar o fato de que a relação entre a organização do trabalho e o ser humano encontra-se em constante movimento. Do ponto de vista da Ergonomia, a análise da organização do trabalho deve levar em conta: a organização do trabalho prescrita (formalizada pela empresa) e a organização do trabalho real (o modo operatório dos trabalhadores). Segundo Dejours, o descompasso entre as duas favoreceria o aparecimento do sofrimento mental, uma vez que levaria o trabalhador à necessidade de transgredir para poder executar a tarefa.
Conforme apontamos antes, a segunda corrente de análise dedicada à inter-relação saúde mental e trabalho é a que privilegia a relação entre estresse e trabalho. Tal abordagem apresenta um alto grau de complexidade, a começar por uma ampla variação do conceito de estresse. Destacam-se, nesse campo, os autores escandinavos (Frankenhaeuser & Gardell, 1976; Kalimo, 1980; Levi, 1988), que definem estresse como um desequilíbrio entre as demandas do trabalho e a capacidade de resposta dos trabalhadores.
No âmbito desta vertente, observa-se a preocupação com a determinação dos fatores potencialmente estressantes em uma situação de trabalho. Karasek & Theorell (1990) propõem um modelo com uma abordagem tridimensional, contemplando os seguintes aspectos: "exigência/controle" (demand/control); "tensão/ aprendizagem" (strain/learning) e suporte social. A situação saudável de trabalho seria a que permitisse o desenvolvimento do indivíduo, alternando exigências e períodos de repouso com o controle do trabalhador sobre o processo de trabalho.
No Brasil, Seligmann-Silva (1994) identifica a existência de um campo de estudo interdisciplinar voltado para a análise das conexões entre saúde mental e trabalho, mediante a integração de "olhares" distintos, apresentando o conceito de desgaste como opção conceitual integradora. O desgaste psíquico foi associado à imagem de "mente consumida" por Seligmann-Silva reunindo três abrangências: a primeira, compreendendo quadros clínicos relacionados ao desgaste orgânico da mente (seja em acidentes do trabalho, seja pela ação de produtos tóxicos); a segunda, compreendendo as variações do "mal-estar", das quais a fadiga (mental e física) é uma das analisadas; e a terceira, quando se verificam os desgastes que afetam a identidade do trabalhador, ao atingir valores e crenças, que podem ferir a dignidade e a esperança.
Em resumo, o espectro da inter-relação saúde mental e trabalho abrange, portanto, do mal-estar ao quadro psiquiátrico, incluindo o sofrimento mental. Para Dejours et al. (1994) o sofrimento mental ‚ pode ser concebido como a experiência subjetiva intermediária entre doença mental descompensada e o conforto (ou bem-estar) psíquico. A não-caracterização do papel do trabalho como agravante ou desencadeante de distúrbios psíquicos ocasiona prejuízos não só à qualidade e à eficácia do tratamento, como aos direitos legais do trabalhador, que deixa de usufruir de benefícios previdenciários aos quais eventualmente tenha direito.
O Centro de Referência de Saúde do Trabalhador de Santo Amaro (CRST-SA) foi criado em 1990 e o de André Gabois (CRST-SÉ) foi criado em 1992, com a finalidade de atender respectivamente os trabalhadores da região sul e da região central do Município de São Paulo. Tendo como objetivo, entre outros, desvelar a ocorrência de doenças profissionais, dos acidentes do trabalho e de doenças relacionadas ao trabalho, entre elas as doenças/sofrimentos mentais. Na prática, porém, os distúrbios psíquicos relacionados ao trabalho têm representado pequena parcela do atendimento dos Centros de Referência (Daúd Jr., 1997). Isso ocorre dadas as dificuldades inerentes ao reconhecimento da inter-relação saúde e trabalho por parte dos profissionais dos serviços de saúde, dos sindicatos e dos próprios trabalhadores.
O Decreto 3.048/99 de 06 de maio de 1999 do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS, 1999), apresenta na Lista B do Regulamento da Previdência a nova Lista de Doenças Profissionais e Relacionadas ao Trabalho. Fazem parte desta lista um conjunto de doze categorias diagnósticas de transtornos mentais. Esse decreto representa um avanço, mas traz um desafio: reconhecer, diagnosticar e fazer o nexo causal dos transtornos mentais com o trabalho.
Neste estudo são apresentados casos de saúde mental atendidos nos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador de Santo Amaro e André Gabois, com o objetivo de caracterizar as situações de trabalho relacionadas aos distúrbios psíquicos apresentados pelos pacientes e discutir a questão do estabelecimento do diagnóstico e do nexo causal com o trabalho, contribuindo assim para a prática dos profissionais de saúde.
Metodologia
Foram selecionados sete casos dentre os 150 atendimentos de distúrbios psíquicos relacionados ao trabalho e trabalhadores portadores de LER/DORT (Lesões por Esforços Repetitivos/Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho) nos dois CRSTs, no período de 1994 a 1997, para uma análise detalhada dos casos. Tais pacientes haviam sido encaminhados pelos médicos do trabalho do próprio serviço e pelos sindicatos, com vistas à elaboração de relatórios destinados à Previdência Social. Estes casos foram selecionados devido à sua diversidade, representando dados pessoais, situações de trabalho e diagnósticos diferenciados, o que permite uma visão mais abrangente das situações de trabalho relacionadas aos distúrbios psíquicos (Tabela 1). Não houve intenção de realizar um estudo epidemiológico com amostra representativa de atendimentos de saúde mental nos dois centros de referência.
Trata-se de estudo qualitativo de casos, não representativo estatisticamente, mas cuja significação é alcançada pela diversificação das situações vivenciadas pelos trabalhadores e da escolha de categorias que permitem uma aproximação do fenômeno estudado (Minayo, 1993). Segundo Minayo (1993), em pesquisas qualitativas existe uma preocupação menor com a generalização e maior com o aprofundamento e abrangência da compreensão seja de um grupo social, de uma organização, de uma política ou de uma representação, motivo pelo qual o critério de amostragem não é numérico: "(...) uma amostragem qualitativa: a) privilegia os sujeitos sociais que detêm os atributos que o investigador pretende conhecer; b) considera-os em número suficiente para permitir uma reincidência das informações, porém não despreza informações ímpares cujo potencial explicativo tem que ser levado em conta; c) entende que na homogeneidade fundamental relativa aos atributos, o conjunto de informantes possa ser diversificado para possibilitar a apreensão de semelhanças e diferenças; d) esforça-se para que a escolha do locus e do grupo de observação e informantes contenham o conjunto das experiências e expressões que se pretende objetivar com a pesquisa" (Minayo, 1993:102).
Realizados por equipe multidisciplinar constituída por psiquiatra, psicóloga e, no caso do CRST-SÉ, também por assistente social, os atendimentos de Saúde Mental pautaram-se pela adoção de uma perspectiva holística e pela análise acurada da situação de trabalho do paciente, buscando a compreensão da inter-relação entre trabalho e vida fora do trabalho na determinação da saúde psíquica e também pelo conceito de integração entre o corpo e a mente, isto é, entre sofrimento físico e psíquico do trabalhador.
Podemos considerar a anamnese uma entrevista semi-estruturada, cujo roteiro foi seguido com certa flexibilidade. O roteiro abrangeu coleta detalhada da história de vida, história clínica, história ocupacional, condições de vida, dados sobre o próprio trabalho e a situação atual de trabalho. Com relação à história clínica, além da queixa livre, foi utilizada uma checklist de sintomas. Verificou-se ainda a existência de consumo de drogas. Em relação às condições de vida abrangeu-se: família, convívio atual, moradia, alimentação, trajeto. A descrição da situação atual de trabalho compreendeu características relativas ao ambiente e aos equipamentos de trabalho, dando enfoque primordial, porém, às características relativas à organização do trabalho. Nas condições de trabalho foram abrangidas as condições físicas, químicas e biológicas. Foram obtidos dados sobre posto de trabalho: mobiliário, equipamentos, instrumentos, materiais etc. Com relação à organização do trabalho abordou-se: horário de trabalho, turnos, escalas, pausas, horas-extras, ritmo de trabalho, políticas de pessoal, tipo de vínculo, treinamento recebido etc. Buscou-se a compreensão das exigências físicas e mentais colocadas pelo trabalho.
Para este estudo, além da anamnese, foram analisados outros dados constantes dos prontuários de cada paciente (análise documental).
Foi feita uma análise temática das anamneses e prontuários. Tendo em vista o objetivo de caracterizar as situações de trabalho relacionadas aos distúrbios psíquicos apresentados pelos pacientes, e discutir a questão do estabelecimento do diagnóstico e do nexo causal com o trabalho, foram enfocados os seguintes temas: identificação, história de trabalho e relações com o desenvolvimento dos sinais e sintomas, quadro clínico e discussão do nexo causal com o trabalho, diagnóstico segundo a CID 10, encaminhamento dado ao caso pela equipe de saúde mental.
Um resumo de cada caso é apresentado seguindo os temas acima citados. São inseridos depoimentos dos trabalhadores de forma a ilustrar algumas situações. Em relação ao diagnóstico, buscou-se caracterizar os casos de forma correspondente aos códigos da Classificação Internacional das Doenças - décima revisão (CID-10) (OMS, 1995). Após a apresentação dos casos analisados são descritos os aspectos que se destacam nos mesmos.
Resultados
Caso 1
Identificação: 46 anos, sexo masculino, natural da cidade de São Paulo, 1o grau incompleto, casado, uma filha, casa própria e boas condições de vida.
História de trabalho e relações com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: É motorista de empresas de transporte coletivo há 26 anos. Na empresa em que trabalha há 3 anos e 4 meses dirige ônibus dotado de motor dianteiro, estando exposto a ruído, calor e vibração; cumpre jornada das 15:40h à 00:50h, que se prolonga, com horas-extras freqüentes, até a 1h30min. Trabalha em trajeto de linha considerada violenta, tendo sofrido assalto à mão armada, por cinco vezes. Descreve a organização do trabalho nos seguintes termos: "A empresa pressiona muito e por qualquer coisa, demite sem direitos...Qualquer coisa é suspensão, advertência. Não há diálogo com a chefia. Eles querem é carro rodando na rua. Para ir ao médico, tem que pedir permissão. Se um colega bate o carro, "gancho". Querem só tirar o carro do local e o trabalhador é quem arca com a burocracia e descontam o prejuízo do seu salário".
Quadro clínico e discussão do nexo causal com o trabalho: O processo de adoecimento teve início após o último assalto. Nos dias seguintes ao assalto, trabalhou normalmente. Três dias após, em frente à garagem, presenciou um assassinato, prestando socorro à vítima. Sua fala ilustra esse processo: "Eu previ que ia ser assaltado. Meia-noite e quarenta, somente seis passageiros no ônibus... Ficaram apontando a arma e levaram dinheiro e passes. Por alguns segundos, fiquei sem saber o que fazer. Consegui dirigir até a garagem, tremendo. Fiquei duas ou três noites sem conseguir dormir, com suores intensos e as pernas tremendo. Não fiz ocorrência policial". Passou a apresentar sintomatologia na forma de tremores e ansiedade que, tendo se tornado incontrolável, levou-o a procurar médico e psicóloga da empresa, que não propuseram afastamento do trabalho.
Diagnóstico segundo a CID 10: Foi dado o diagnóstico de Síndrome Traumática Pós-Assalto (F43-1 Estado de Estresse Pós-Traumático, CID 10).
Encaminhamento dado ao caso pela equipe de saúde mental: O CRST-SÉ solicitou a emissão, pela empresa, da Comunicação de Acidente do Trabalho (CAT), o que não ocorreu. Foi então orientado o tratamento e emitido relatório à Previdência Social e CAT ex-officio, que foi reconhecida pelo órgão previdenciário, tendo o trabalhador recebido o auxílio-doença acidentário.
Caso 2
Identificação: 41 anos, sexo masculino, natural de Ilhéus, Bahia, há 20 anos em São Paulo, com 1o grau completo, casado por duas vezes, 4 filhos, residindo em casa própria e com boas condições de vida.
História de trabalho e relações com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: Foi encarregado de linha de produção por 10 anos em indústria de vidros, onde trabalhou por 16 anos. Sua atividade ocupacional compreendia o acompanhamento do processo das linhas de produção, tendo o quadro psíquico se manifestado após mudanças organizacionais na empresa, que automatizou o processo produtivo e demitiu trabalhadores, sobrecarregando-o, pois passou a ser encarregado de três linhas. Refere a existência de ritmo intenso, falta de autonomia, falta de reconhecimento em relação ao desempenho, a automação gerando desemprego e modificando o processo de trabalho sem a participação dos trabalhadores. "Falavam: 'Você não está vestindo a camisa da firma...'. E eu sozinho, tocando as três linhas de produção, vendo os amigos sendo despedidos. Eram reuniões só para falar mal, nunca elogiavam. Diziam que iam pressionar até a pessoa não agüentar".
Quadro clínico e discussão do nexo causal com o trabalho: O processo de adoecimento iniciou-se por meio de sonhos com o serviço e alterações do sono. O paciente relatava sentir-se "perturbado", tenso pela pressão por produção, aquém das suas possibilidades. Um dia, diante da paralisação de uma máquina, por defeito, o paciente apresentou crise hipertensiva, que tratou com anti-hipertensivos. Por conta própria, procurou também psiquiatra do convênio, que indicou psicoterapia e prescreveu medicação ansiolítica, mas não sugeriu afastamento do trabalho. Após quatro meses, o paciente foi demitido pela empresa, perdendo o direito ao seguimento terapêutico.
Diagnóstico segundo a CID 10: O CRST-SÉ elaborou relatório com diagnóstico de Síndrome de Fadiga (F48.0 - Neurastenia, CID 10).
Encaminhamento dado ao caso pela equipe de saúde mental: Não houve reconhecimento do relatório pela Previdência Social, que negou o fornecimento de auxílio-doença. O trabalhador recebeu o seguro-desemprego e acionou a empresa em processo de reintegração, sem resultado. Após a demissão o quadro de fadiga melhorou, encontrando-se o paciente atualmente em boas condições de saúde, mantendo o tratamento psicoterápico no CRST.
Caso 3
Identificação: 39 anos, sexo masculino, natural de São Paulo, 1o grau completo, solteiro, residindo com os pais em casa própria.
História de trabalho e relações com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: Por 10 anos trabalhou como "dedetizador" em Serviço de Saúde Pública, estando exposto a organofosforados, carbamatos e raticidas.
Quadro clínico e discussão do nexo causal com o trabalho: Há dois anos, desenvolveu hipertensão arterial e distúrbio psíquico que se caracterizou por falta de apetite, insônia, tristeza, depressão, acompanhado de persecutoriedade, tremores de extremidades e recurso a etílicos "para acalmar". Este quadro levou-o à internação por período de 30 dias em hospital psiquiátrico, onde recebeu o diagnóstico de psicose. Somente durante o seguimento ambulatorial o psiquiatra da Unidade Básica de Saúde municipal relacionou o quadro clínico com a atividade ocupacional do paciente, encaminhando-o então ao CRST de Santo Amaro, onde foi realizada avaliação clínica, laboratorial e testes neuropsicológicos.
Diagnóstico segundo a CID 10: Foi dado o diagnóstico de Quadro Psicoorgânico Psicótico decorrente de exposição prolongada a Organofosforados (T-60.0 CID 10).
Encaminhamento dado ao caso pela equipe de saúde mental: O paciente procurou o CRST- SÉ para seguimento terapêutico, devido à falta de psiquiatra no outro serviço naquele momento. A empresa emitiu a CAT que, reconhecida pela Previdência Social, possibilitou ao trabalhador o recebimento do auxílio-doença acidentário. Faleceu em junho de 1998, com diagnóstico de infarto do miocárdio.
Caso 4
Identificação: 39 anos, sexo feminino, natural de Macéio, Alagoas, 2o grau incompleto, separada, dois filhos, residindo em casa própria com boas condições de vida.
História de trabalho e relações com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: Trabalhou na atividade de agente operacional de empresa do ramo de transportes vendendo passagens por oito anos. Referiu: tensão por escalas aleatórias, falta de segurança, tendo sido vítima de assalto no posto de trabalho, rodízio entre estações, trabalho por turno e noturno, freqüentes horas-extras, trabalho repetitivo, ausência de promoção; posto de trabalho com guichês fechados, sem ventilação e com iluminação deficiente. Apresentou quadro clínico caracterizado por dor muscular intensa; ao procurar a chefia, foi readaptada na função de agente de segurança, sem afastamento do trabalho. Para a nova função, participou de treinamento envolvendo palestras no Instituto de Criminalística, necropsias no Instituto Médico Legal e visita à penitenciária.
Quadro clínico e discussão do nexo causal com o trabalho: Descreve o processo psíquico de adoecer a partir deste treinamento. Após 6 meses na função de agente de segurança, passou a apresentar perda de apetite e crises de choro, que procurava esconder, para não demonstrar fraqueza. Ao recusar-se a passar pelo treinamento em judô, foi orientada a procurar o ambulatório da empresa, que a encaminhou ao neurologista. Procurou o convênio da empresa. Por orientação do médico foi readaptada, permanecendo na área administrativa, onde descreve que "fazia servicinhos". Após um ano e meio obteve afastamento por 15 dias. Iniciou psicoterapia por conta própria, continuou na área administrativa e após um ano desenvolveu artrose, escoliose, alterações menstruais e depressão com tensão emocional. Ficou um ano e meio afastada do trabalho recebendo auxílio-doença previdenciário e realizando tratamento clínico, fisioterápico e psicoterápico, após o que solicitou alta ao INSS (Instituto Nacional de Seguro Social). Relata que ao retornar à empresa foi "encostada" no setor de contabilidade, tendo enfrentado preconceito por parte dos colegas, sentimentos de perseguição e de vazio e desesperança. Começou a sentir dores de cabeça intensas, procurou psiquiatra e foi afastada do trabalho por mais um ano e meio, recebendo o auxílio-doença previdenciário.
Diagnóstico segundo a CID 10: Recebeu o diagnóstico de F43.1, que evoluiu para F43.2 - Estado de Estresse Pós-Traumático e Transtornos de Adaptação. O assalto representou o trauma, que foi agravado pela readaptação para a função de agente de segurança. Codificou-se como F43.2 (CID 10) - Distúrbios da Adaptação pois, após sofrer assalto como agente operacional, a trabalhadora foi readaptada para a função de agente de segurança e, depois de afastamento psiquiátrico, viu-se "encostada" no setor de contabilidade e passou a apresentar diferentes sintomatologias, com quadros depressivos e repetida alternância de reafastamento/retorno ao trabalho.
Encaminhamento dado ao caso pela equipe de saúde mental: O CRST-SÉ emitiu relatório que foi encaminhado ao INSS, que não reconheceu o quadro como doença do trabalho. Obteve auxílio-doença previdenciário. Em tratamento psicoterápico.
Caso 5
Identificação : 34 anos, sexo masculino, natural de São Paulo, 2o grau completo em contabilidade, casado, dois filhos, residindo em moradia própria, com boas condições de vida.
História de trabalho e relações com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: Por nove anos trabalhou em banco privado. Quando trabalhava na compensação de cheques, desenvolveu quadro clínico de LER/DORT. Em março 1993, sofreu cirurgia de tendinite e cisto sinovial, permanecendo afastado do trabalho por seis meses, recebendo auxílio-doença previdenciário, pois a CAT emitida pela empresa não fora reconhecida pelo INSS. Ao retornar ao trabalho foi transferido, à sua revelia, para Agência Bancária, na função de caixa, sem uma readaptação adequada. A agência era distante de sua residência, o deslocamento consumindo-lhe quatro horas por dia. A chefia da agência pressionava-o para atendimento rápido aos clientes. Referiu como fontes de grande tensão: transferência para outra agência sem consulta prévia, pressões intensas por parte da gerência, medo da perda do emprego em razão do processo de fechamento de agências. "Na agência a chefia era exigente e reclamava de que eu era muito bonzinho, perdendo tempo com os clientes. Para chegar a esta agência eu levava duas horas da residência. Entrava às 10:00 e saía às 16:15 e nos dias de pico às 19:00, com 15 minutos de almoço".
Quadro clínico e discussão do nexo causal com o trabalho: Após um ano e quatro meses como caixa, apresentou quadro clínico de gastrite e depressão, diagnosticados pelo médico do convênio. Em agosto de 1995, compareceu ao trabalho pela última vez, pois sentia-se perseguido e com "medo de tudo", tendo sido demitido, em outubro, por abandono de emprego. Sua fala ilustra este ponto: "Comecei a sentir medo de tudo, muita cobrança no serviço, saía de lá com o pescoço duro e não conseguia dormir. Procurei o médico do convênio, fiz até tomografia. Com medo exagerado de tudo, comecei a não atender mais ninguém. Não conseguia ir ao banco. Parecia que alguém estava me vigiando, qualquer coisa me assustava, o sono era agitado e fiquei muito agressivo com meu filho mais velho". Em novembro, a mãe do paciente procurou o CRST, pois o filho estava em casa "parado", isolado, sem atender nem aos telefonemas. A mãe foi orientada a procurar emergência psiquiátrica do serviço público, que prescreveu antidepressivo ao paciente.
Diagnóstico segundo a CID 10: Foi dado diagnóstico de Síndrome Depressiva Paranóide (F43.2 - Transtornos de Adaptação).
Encaminhamento dado ao caso pela equipe de saúde mental: O paciente foi encaminhado ao INSS com relatório, tendo recebido auxílio-doença previdenciário até dezembro de 1996.
Caso 6
Identificação: 37 anos, sexo masculino, natural de Ouro Preto, Minas Gerais, 1o grau completo, separado, uma filha com quem reside, em quarto alugado, em condições insatisfatórias.
História de trabalho e relações com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: Por 21 anos trabalhou como motorista em empresas de transporte coletivo urbano.
Quadro clínico e discussão do nexo causal com o trabalho: Seu processo de adoecimento iniciou-se há dois anos, após acidente de trânsito ocorrido durante o período de trabalho, em que atropelou um pedestre devido a defeitos mecânicos no veículo. No acidente fez traumatismo crâneo-encefálico, tendo sido removido para hospital-escola, de onde foi transferido para emergência psiquiátrica e de lá para hospital psiquiátrico conveniado com a empresa, onde permaneceu internado por 30 dias. Retornou ao trabalho, readaptado para a função de abastecimento de veículos. Após uma semana na função, sem orientação terapêutica, o quadro agravou-se, levando-o a reinternação por quatro meses. Retornou ao trabalho e foi demitido. O acidente não foi comunicado pela empresa, e a CAT emitida pelo sindicato não foi reconhecida pelo INSS.
Diagnóstico segundo a CID 10: Recebeu o diagnóstico de S06.9 - Traumatismo Intracraneano e F09 - Psicose Orgânica.
Encaminhamento dado ao caso pela equipe de saúde mental: Encaminhado ao INSS, desde 1995 recebe do INSS auxílio-doença previdenciário, que tenta transformar em auxílio-acidentário, mediante processo em trâmite junto à Justiça do Trabalho.
Caso 7
Identificação: Sexo masculino, 43 anos, casado, natural de São Paulo, nível superior incompleto.
História de trabalho e relações com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: Trabalhou por 20 anos em um banco privado, tendo iniciado como auxiliar de seção (crédito de liquidação) e terminado como gerente de produção, cargo este exercido por quatro anos. Morava a 43 quilometros de distância da empresa. Cuidava de 600 contas ativas de pessoas físicas. Suas principais atribuições eram: decidir quais cheques de clientes com contas estouradas pagar e quais devolver dentre 300 a 400 casos por dia; ligar para os clientes avisando; visitar clientes; analisar dados de clientes para decidir sobre empréstimo; cadastrar clientes. Aponta os seguintes problemas: excesso de trabalho, levando a jornadas superiores a 12 horas/dia e a continuar trabalhando em casa; problemas com clientes devido à porta giratória; metas irreais e sempre crescentes a cumprir (novas contas, venda de cartões, venda de seguro); falta de retaguarda, obrigando a pedir documentos, digitar dados no computador, dar telefonemas, levar malotes; assalto ocorrido em 03/97.
Quadro clínico e Discussão do nexo causal com o trabalho: Teve uma crise hipertensiva três anos antes. Passou a apresentar cansaço, "moleza", mal-estar, palidez. Tinha crises de choro quando aconteciam problemas por causa da porta giratória. Após o assalto teve dez dias de licença, mas voltou ao trabalho três dias antes, porque o Banco precisava dele. Ficou nervoso, "abalado", "um trapo em pé", com hipertensão arterial sistêmica, cefaléia. Chegou a deixar crescer barba e bigode para não ser reconhecido pelos bandidos.
Diagnóstico segundo a CID 10: O diagnóstico dado foi de transtorno de estresse pós-traumático (F43.1), reação ao estresse grave (F43.8) e reação depressiva (F32).
Encaminhamento dado ao caso pela equipe de saúde mental: Foi elaborado relatório e comunicação de acidente de trabalho e encaminhado ao INSS, que reconheceu a CAT.
Principais Características dos Casos
A Tabela 1 mostra a distribuição dos casos quanto a sexo, estado civil, escolaridade, idade, naturalidade, ramo de atividade e último cargo. Verifica-se a existência de apenas uma mulher. Tivemos quatro casados, dois separados e um solteiro. O nível de escolaridade apresentou-se heterogêneo, variando de forma correspondente às exigências educacionais da função, de 1o grau incompleto a superior incompleto. Quanto à idade, variou de 34 a 46 anos, com idade média de 39,8. A naturalidade mais comum foi São Paulo. Tivemos dois trabalhadores de empresas de ônibus, um do metrô, um de indústria de vidros, dois de bancos e um de serviço de saúde pública. Em relação aos cargos tivemos dois motoristas, um encarregado, um gerente, um dedetizador, um agente de segurança e um caixa.
As situações de trabalho relatadas caracterizam-se por: condições de trabalho nocivas (por exemplo, ruído, calor, vibração, principalmente no caso 1; produtos químicos, no caso 2); problemas relacionados à organização do trabalho (por exemplo, jornadas extensas e horas-extras, no caso 1 e 7; excesso de trabalho e pressão por produção, principalmente nos casos 2 e 7; metas irreais e falta de retaguarda no caso 7); gestão inadequada (nos casos 4 e 5 ocorreu um remanejamento para função inadequada às características de personalidade; no caso 5, além desse remanejamento, o trabalhador foi transferido para uma agência muito distante de sua moradia; nos casos 1, 4, 6 e 7 não houve um procedimento adequado em relação ao trauma sofrido pelo trabalhador, i.e., assalto e acidente); violência (por exemplo: assaltos).
Os quadros clínicos mostraram a existência de sinais e sintomas ligados a sentimentos (por exemplo, medo, ansiedade, depressão, nervosismo, tensão), fadiga, mal-estar, perda de apetite, distúrbios de sono, distúrbios psicossomáticos (gastrite, crises hipertensivas), além disso, principalmente nos casos 2, 5 e 7 ocorreu contaminação involuntária do tempo de lazer, ou seja, os trabalhadores sonhavam com o trabalho, não conseguiam "desligar-se".
Os diagnósticos foram variados. Em três casos (1, 4, 7) tivemos síndromes pós-traumáticas ligadas a assaltos. Dois casos referem-se a quadros psicóticos orgânicos ligados a acidentes ou exposição a produtos químicos (3, 6). Apareceram ainda quadros de fadiga (caso 2), depressivos (casos 5 e 7), paranóides (caso 5), de adaptação (caso 4) e de reação ao estresse grave (caso 7). Em todos os casos, é possível relacionar o quadro clínico com a situação de trabalho.
Discussão
Com relação à situação de trabalho podemos notar a existência de condições de trabalho físicas, químicas ou biológicas que podem causar danos à saúde física e/ou mental. Tais condições de trabalho podem ocorrer concomitantemente a problemas relacionados à organização do trabalho e às condições de vida. Portanto, uma série de aspectos da situação de trabalho e extra trabalho podem atuar de forma conjunta no desencadeamento de transtornos mentais. É importante observar como estes vários aspectos se inter-relacionam.
O papel de destaque representado pela organização do trabalho está de acordo com as propostas de psicodinâmica do trabalho (Dejours et al., 1994) e das teorias de estresse (Karasek & Theorell, 1990). De maneira geral, pode-se afirmar que quanto menor a autonomia do trabalhador na organização da sua atividade, maiores as possibilidades de que a atividade gere transtornos à saúde mental. Novas formas de organização do trabalho, novas tecnologias e a precarização do trabalho trazem o temor do desemprego e a intensificação do trabalho. Percebe-se que o excesso de trabalho e a pressão por produção ocorrem em todos os degraus da hierarquia. Encarregados e gerentes vivem tais situações assim como operários e bancários.
Há que se destacar, ainda, a crescente importância da violência urbana como um dos aspectos de caráter social a afetar as mais variadas situações de trabalho. Tal fenômeno vem adquirindo contornos alarmantes ao longo dos últimos anos, atingindo com freqüência o cotidiano de bilheteiros, motoristas, cobradores, vigilantes e bancários, por exemplo. Apesar disso, aparentemente tal problemática não tem sido alvo de uma atenção específica por parte das empresas. Outra face da violência sobre o cotidiano dos trabalhadores caracteriza-se pelos acidentes de trânsito, como ocorrido no caso 6, com repercussões sobre a saúde mental do trabalhador.
No que concerne ao diagnóstico, uma dificuldade importante reside na vinculação entre os quadros clínicos e o trabalho, tal como apontado por Seligmann-Silva (1995:289), que afirma: "não existe um consenso que tenha permitido uma classificação dos distúrbios psíquicos vinculados ao trabalho, existe uma concordância da importância etiológica do trabalho, mas não a respeito do modo como se exerce a conexão trabalho/psiquismo de forma suficiente a permitir um quadro teórico. Os distintos modelos teóricos vêm trazendo dificuldades para a clínica e prevenção".
Outra dificuldade importante refere-se à ausência, na Classificação Internacional das Doenças, de um grupo de diagnósticos de distúrbios psíquicos relacionados com o trabalho. Neste sentido, pode-se incluir o diagnóstico da patologia e adicionar o Z-56 para referir que o problema está relacionado com o emprego e/ou desemprego.
Após analisar as descrições clínicas e diretrizes para diagnóstico constantes da Classificação Internacional das Doenças, Seligmann-Silva (1995) ponderou que os títulos Transtornos neuróticos, Transtornos relacionados ao estresse e Transtornos somatoformes (F40 - F48, Capítulo V da CID 10) são os que reúnem a maior parte dos diagnósticos em que a dimensão psicossocial do trabalho pode assumir relevância fundamental. A autora aponta, ainda, as seguintes síndromes neuróticas como as que com freqüência apresentam relação com o trabalho: síndrome do esgotamento profissional (estafa ou burn-out); síndrome da fadiga crônica (fadiga patológica, fadiga industrial); síndromes pós-traumáticas; síndromes depressivas e paranóides.
Dentre as Síndromes Neuróticas descritas por Seligmann-Silva, nos casos analisados foram identificados os de fadiga crônica, síndrome pós-traumáticas, síndromes depressivas e paranóides.
A Síndrome da Fadiga Crônica corresponde à fadiga acumulada ao longo de períodos de duração variável, diante de uma situação de trabalho que não permite recuperação suficiente por intermédio de sono e repouso. A característica principal é a fadiga constante, física e mental, acompanhada de distúrbios de sono, cansaço, irritabilidade e desânimo.
Voge (1985) descreve a neurose traumática como quadro imediato de irritabilidade, angústia difusa, reações emocionais exageradas. Além disso, o indivíduo revê e revive mentalmente a cena traumática, acompanhado de mal-estar, às vezes com sudorese e taquicardia. Os pesadelos também repetem o evento traumático com distúrbios do sono, irritabilidade e um estado de tensão no qual ocorrem sobressaltos, como se a pessoa estivesse em permanente estado de prontidão.
A Sindrome Paranóide descrita por Seligmann-Silva (1995) como quadros do tipo neurótico em que se desenvolvem fortes sentimentos de insegurança, com vivências de ameaça em situação na qual sejam identificados aspectos e pressões de tipo potencialmente persecutório, com dispositivos rígidos de controle. Quanto maiores forem as barreiras à comunicação e maior o isolamento do assalariado, maior a facilidade de que se desenvolvam essas manifestações. Tais manifestações de ansiedade de teor persecutório podem intensificar-se a ponto de perturbar seriamente os relacionamentos interpessoais e o desempenho. Paralelamente, podem surgir graus de irritabilidade e também, com freqüência, distúrbios do sono.
Seligmann-Silva (1995) descreve que as síndromes depressivas podem ter sua patogenia, desencadeamento e evolução nitidamente associados às vivências do trabalho, podendo a depressão manifestar-se em quadros agudos ou crônicos típicos (tristeza, vivências de perda ou fracasso e falta de esperança). No entanto, os quadros depressivos associados ao trabalho muitas vezes não são típicos; revelam-se de forma mais sutil, apresentando como principal manifestação o desânimo diante da vida e do futuro.
Outros quadros identificados neste estudo que estão relacionados com a situação de trabalho foram: quadros de distúrbios psicossomáticos, como crise hipertensiva e gastrite e transtornos orgânicos de personalidade ou psicose orgânicas.
Como já afirmamos anteriormente, o nexo entre adoecimento e situação de trabalho não é simples, uma vez que tal processo é específico para cada indivíduo, envolvendo sua história de vida e de trabalho. Para estabelecer o nexo, torna-se fundamental a descrição detalhada da situação de trabalho, quanto ao ambiente, à organização e à percepção da influência do trabalho no processo de adoecer.
A Comunicação do Acidente do Trabalho deve ser emitida sempre que o diagnóstico evidencie o papel da situação de trabalho como desencadeante ou agravante do adoecimento, e mesmo diante da suspeita de tal nexo etiológico, conforme Resolução no 1488/98 do Conselho Federal de Medicina (CFM, 1998).
Por meio do presente estudo foi possível verificar que para a maioria dos casos analisados não houve emissão da CAT pelas empresas empregadoras, tendo então o CSRT emitido a CAT ex-officio e requerido à Previdência Social a transformação do auxílio-doença previdenciário em acidentário.
A evolução dos quadros clínicos mantém estreita associação com o suporte fornecido (ou não) pelos serviços de saúde, pela empresa, sindicato, familiares e instituições, entendendo-se tal suporte como um conjunto de ações que resgatem a identidade profissional e social dos trabalhadores.
No que se refere à evolução dos quadros clínicos, convém atentar para os casos de afastamento do trabalho com retorno à mesma situação de trabalho ou para os casos de mudanças de função sem o respaldo de uma adequada política de readaptação que resultaram na piora da sintomatologia. É importante avaliar cuidadosamente o retorno ao trabalho após afastamentos por distúrbios psíquicos, sendo necessárias ações integradas e acompanhamento multidisciplinar, abrangendo o tratamento com medicação, psicoterapia e suporte por parte dos colegas e das chefias.
A problemática da demissão atingiu a maioria dos casos estudados, alguns tendo sido demitidos com o quadro clínico em atividade. A demissão representa a exclusão dos trabalhadores, funcionando a situação de trabalho (com organizações rígidas, pressão do tempo e das gerências etc.), como selecionadora de trabalhadores. Além de gerarem a perda do direito à assistência por parte do convênio, as demissões levam à perda da identidade profissional e à piora da qualidade de vida, com a diminuição dos recursos financeiros.
Considerando as dificuldades de estabelecer o nexo com o trabalho e o diagnóstico dos distúrbios psíquicos é fundamental: capacitar os profissionais dos serviços de saúde para que considerem a importância da situação de trabalho como um dos determinantes no processo saúde/doença; reestruturar os sistemas de informações em saúde, envolvendo um sistema de vigilância epidemiológica com notificação dos casos com suspeita de relação com o trabalho, independentemente da caracterização por parte da Previdência Social; e desenvolver ações interinstitucionais e multidisciplinares em Saúde Mental e Trabalho.
Agradecimentos
Agradecemos a colaboração da Profa. Edith Seligmann-Silva pela orientação e leitura cuidadosa deste artigo.
Referências
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Cadernos de Saúde Pública
Print version ISSN 0102-311X
Cad. Saúde Pública vol.17 no.3 Rio de Janeiro May/June 2001
doi: 10.1590/S0102-311X2001000300015
ARTIGO ARTICLE
Débora Miriam Raab Glina 1
Lys Esther Rocha 2
Maria Lucia Batista 3
Maria Goretti Vieira Mendonça 3
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Saúde mental e trabalho: uma reflexão sobre o nexo com o trabalho e o diagnóstico, com base na prática
Mental health and work: a discussion of the connection between work and diagnosis based on daily practice
1 Departamento de Saúde Ambiental, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo 715, sala 217, São Paulo, SP 01246-904, Brasil. deboraglina@originet.com.br
2 Departamento de Medicina Legal, Ética Médica, Medicina Social e do Trabalho, Faculdade de Medicina LIM-40, Universidade de São Paulo. Rua Teodoro Sampaio 115, São Paulo, SP 05405-000, Brasil. lysrocha@usp.br
3 Centro de Referência de Saúde do Trabalhador André Gabois, Secretaria Municipal da Saúde, Prefeitura Municipal de São Paulo. Rua Frederico Alvarenga 259, 5o andar, São Paulo, SP 01020-030, Brasil. Abstract Seven cases of workers selected among 150 who had undergone psychiatric treatment at the Workers' Health Reference Centers in Santo Amaro and André Gabois from 1994 to 1997 were presented for a detailed analysis characterizing work situations and discussing definition of the diagnosis and causal connections with work. The qualitative case study provides a thematic analysis of the patient history and files. Work situations are characterized by: unhealthy working conditions, problems related to work organization, inadequate human resources management, and urban violence. Symptoms included: fear, anxiety, depression, nervousness, tension, fatigue, malaise, loss of appetite, sleep disorders, and psychosomatic disorders (gastritis, hypertension); in addition, workers were unable to forget about work while off the job. Diagnosis varied. Three cases involved post-traumatic syndrome. Two cases involved organic psychosis linked to accidents or exposure to neurotoxic chemical products. Cases also included neurotic syndromes of fatigue, depression, and paranoia, as well as adaptation and reaction to acute stress. In all of the cases it was possible to relate the clinical picture to the work situation.
Key words Stress; Occupational Health; Mental Health
Resumo São apresentados sete casos de saúde mental, dentre os 150 atendidos nos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador de Santo Amaro e André Gabois, no período de 1994 a 1997. Com base na análise das anamneses e prontuários, buscou-se caracterizar as situações de trabalho, discutir o estabelecimento do diagnóstico e do nexo causal com o trabalho. As situações de trabalho caracterizaram-se por: condições de trabalho nocivas, problemas relacionados à organização do trabalho, gestão inadequada de pessoal e violência. Os quadros clínicos mostraram a existência de medo, ansiedade, depressão, nervosismo, tensão, fadiga, mal-estar, perda de apetite, distúrbios de sono, distúrbios psicossomáticos (gastrite, crises hipertensivas), além disso, ocorreu contaminação involuntária do tempo de lazer, ou seja, os trabalhadores sonhavam com o trabalho, não conseguiam "desligar-se". Os diagnósticos foram variados. Em três casos tivemos síndromes pós-traumáticas ligadas a assaltos. Dois casos referem-se a quadros psicóticos orgânicos ligados a acidentes ou exposição a produtos químicos. Apareceram ainda síndromes neuróticas de fadiga, depressivas, paranóides, de adaptação e de reação ao estresse grave. Em todos os casos foi possível relacionar o quadro clínico com a situação de trabalho.
Palavras-chave Estresse ; Saúde Ocupacional; Saúde Mental
Introdução
Embora apresentem alta prevalência entre a população trabalhadora, os distúrbios psíquicos relacionados ao trabalho freqüentemente deixam de ser reconhecidos como tais no momento da avaliação clínica. Contribuem para tal fato, entre outros motivos, as próprias características dos distúrbios psíquicos, regularmente mascarados por sintomas físicos, bem como a complexidade inerente à tarefa de definir-se claramente a associação entre tais distúrbios e o trabalho desenvolvido pelo paciente.
Dentre os modelos de explicação das relações entre saúde mental e trabalho podemos definir duas principais correntes: a psicopatologia do trabalho - denominada psicodinâmica do trabalho a partir dos estudos efetuados por Dejours - e os estudos que tratam da relação entre estresse e trabalho.
A psicodinâmica do trabalho enfatiza a centralidade do trabalho na vida dos trabalhadores, analisando os aspectos dessa atividade que podem favorecer a saúde ou a doença. Ao analisar a inter-relação entre saúde mental e trabalho, Dejours (1986) acentua o papel da organização do trabalho no que tange aos efeitos negativos ou positivos que aquela possa exercer sobre o funcionamento psíquico e à vida mental do trabalhador. Este autor conceitua organização do trabalho como a divisão das tarefas e a divisão dos homens. A divisão das tarefas engloba o conteúdo das tarefas, o modo operatório e tudo que é prescrito pela organização do trabalho. A divisão dos homens compreende a forma pela qual as pessoas são divididas em uma empresa e as relações humanas que aí se estabelecem.
Mais recentemente, Dejours et al. (1994) passaram a acentuar o fato de que a relação entre a organização do trabalho e o ser humano encontra-se em constante movimento. Do ponto de vista da Ergonomia, a análise da organização do trabalho deve levar em conta: a organização do trabalho prescrita (formalizada pela empresa) e a organização do trabalho real (o modo operatório dos trabalhadores). Segundo Dejours, o descompasso entre as duas favoreceria o aparecimento do sofrimento mental, uma vez que levaria o trabalhador à necessidade de transgredir para poder executar a tarefa.
Conforme apontamos antes, a segunda corrente de análise dedicada à inter-relação saúde mental e trabalho é a que privilegia a relação entre estresse e trabalho. Tal abordagem apresenta um alto grau de complexidade, a começar por uma ampla variação do conceito de estresse. Destacam-se, nesse campo, os autores escandinavos (Frankenhaeuser & Gardell, 1976; Kalimo, 1980; Levi, 1988), que definem estresse como um desequilíbrio entre as demandas do trabalho e a capacidade de resposta dos trabalhadores.
No âmbito desta vertente, observa-se a preocupação com a determinação dos fatores potencialmente estressantes em uma situação de trabalho. Karasek & Theorell (1990) propõem um modelo com uma abordagem tridimensional, contemplando os seguintes aspectos: "exigência/controle" (demand/control); "tensão/ aprendizagem" (strain/learning) e suporte social. A situação saudável de trabalho seria a que permitisse o desenvolvimento do indivíduo, alternando exigências e períodos de repouso com o controle do trabalhador sobre o processo de trabalho.
No Brasil, Seligmann-Silva (1994) identifica a existência de um campo de estudo interdisciplinar voltado para a análise das conexões entre saúde mental e trabalho, mediante a integração de "olhares" distintos, apresentando o conceito de desgaste como opção conceitual integradora. O desgaste psíquico foi associado à imagem de "mente consumida" por Seligmann-Silva reunindo três abrangências: a primeira, compreendendo quadros clínicos relacionados ao desgaste orgânico da mente (seja em acidentes do trabalho, seja pela ação de produtos tóxicos); a segunda, compreendendo as variações do "mal-estar", das quais a fadiga (mental e física) é uma das analisadas; e a terceira, quando se verificam os desgastes que afetam a identidade do trabalhador, ao atingir valores e crenças, que podem ferir a dignidade e a esperança.
Em resumo, o espectro da inter-relação saúde mental e trabalho abrange, portanto, do mal-estar ao quadro psiquiátrico, incluindo o sofrimento mental. Para Dejours et al. (1994) o sofrimento mental ‚ pode ser concebido como a experiência subjetiva intermediária entre doença mental descompensada e o conforto (ou bem-estar) psíquico. A não-caracterização do papel do trabalho como agravante ou desencadeante de distúrbios psíquicos ocasiona prejuízos não só à qualidade e à eficácia do tratamento, como aos direitos legais do trabalhador, que deixa de usufruir de benefícios previdenciários aos quais eventualmente tenha direito.
O Centro de Referência de Saúde do Trabalhador de Santo Amaro (CRST-SA) foi criado em 1990 e o de André Gabois (CRST-SÉ) foi criado em 1992, com a finalidade de atender respectivamente os trabalhadores da região sul e da região central do Município de São Paulo. Tendo como objetivo, entre outros, desvelar a ocorrência de doenças profissionais, dos acidentes do trabalho e de doenças relacionadas ao trabalho, entre elas as doenças/sofrimentos mentais. Na prática, porém, os distúrbios psíquicos relacionados ao trabalho têm representado pequena parcela do atendimento dos Centros de Referência (Daúd Jr., 1997). Isso ocorre dadas as dificuldades inerentes ao reconhecimento da inter-relação saúde e trabalho por parte dos profissionais dos serviços de saúde, dos sindicatos e dos próprios trabalhadores.
O Decreto 3.048/99 de 06 de maio de 1999 do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS, 1999), apresenta na Lista B do Regulamento da Previdência a nova Lista de Doenças Profissionais e Relacionadas ao Trabalho. Fazem parte desta lista um conjunto de doze categorias diagnósticas de transtornos mentais. Esse decreto representa um avanço, mas traz um desafio: reconhecer, diagnosticar e fazer o nexo causal dos transtornos mentais com o trabalho.
Neste estudo são apresentados casos de saúde mental atendidos nos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador de Santo Amaro e André Gabois, com o objetivo de caracterizar as situações de trabalho relacionadas aos distúrbios psíquicos apresentados pelos pacientes e discutir a questão do estabelecimento do diagnóstico e do nexo causal com o trabalho, contribuindo assim para a prática dos profissionais de saúde.
Metodologia
Foram selecionados sete casos dentre os 150 atendimentos de distúrbios psíquicos relacionados ao trabalho e trabalhadores portadores de LER/DORT (Lesões por Esforços Repetitivos/Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho) nos dois CRSTs, no período de 1994 a 1997, para uma análise detalhada dos casos. Tais pacientes haviam sido encaminhados pelos médicos do trabalho do próprio serviço e pelos sindicatos, com vistas à elaboração de relatórios destinados à Previdência Social. Estes casos foram selecionados devido à sua diversidade, representando dados pessoais, situações de trabalho e diagnósticos diferenciados, o que permite uma visão mais abrangente das situações de trabalho relacionadas aos distúrbios psíquicos (Tabela 1). Não houve intenção de realizar um estudo epidemiológico com amostra representativa de atendimentos de saúde mental nos dois centros de referência.
Trata-se de estudo qualitativo de casos, não representativo estatisticamente, mas cuja significação é alcançada pela diversificação das situações vivenciadas pelos trabalhadores e da escolha de categorias que permitem uma aproximação do fenômeno estudado (Minayo, 1993). Segundo Minayo (1993), em pesquisas qualitativas existe uma preocupação menor com a generalização e maior com o aprofundamento e abrangência da compreensão seja de um grupo social, de uma organização, de uma política ou de uma representação, motivo pelo qual o critério de amostragem não é numérico: "(...) uma amostragem qualitativa: a) privilegia os sujeitos sociais que detêm os atributos que o investigador pretende conhecer; b) considera-os em número suficiente para permitir uma reincidência das informações, porém não despreza informações ímpares cujo potencial explicativo tem que ser levado em conta; c) entende que na homogeneidade fundamental relativa aos atributos, o conjunto de informantes possa ser diversificado para possibilitar a apreensão de semelhanças e diferenças; d) esforça-se para que a escolha do locus e do grupo de observação e informantes contenham o conjunto das experiências e expressões que se pretende objetivar com a pesquisa" (Minayo, 1993:102).
Realizados por equipe multidisciplinar constituída por psiquiatra, psicóloga e, no caso do CRST-SÉ, também por assistente social, os atendimentos de Saúde Mental pautaram-se pela adoção de uma perspectiva holística e pela análise acurada da situação de trabalho do paciente, buscando a compreensão da inter-relação entre trabalho e vida fora do trabalho na determinação da saúde psíquica e também pelo conceito de integração entre o corpo e a mente, isto é, entre sofrimento físico e psíquico do trabalhador.
Podemos considerar a anamnese uma entrevista semi-estruturada, cujo roteiro foi seguido com certa flexibilidade. O roteiro abrangeu coleta detalhada da história de vida, história clínica, história ocupacional, condições de vida, dados sobre o próprio trabalho e a situação atual de trabalho. Com relação à história clínica, além da queixa livre, foi utilizada uma checklist de sintomas. Verificou-se ainda a existência de consumo de drogas. Em relação às condições de vida abrangeu-se: família, convívio atual, moradia, alimentação, trajeto. A descrição da situação atual de trabalho compreendeu características relativas ao ambiente e aos equipamentos de trabalho, dando enfoque primordial, porém, às características relativas à organização do trabalho. Nas condições de trabalho foram abrangidas as condições físicas, químicas e biológicas. Foram obtidos dados sobre posto de trabalho: mobiliário, equipamentos, instrumentos, materiais etc. Com relação à organização do trabalho abordou-se: horário de trabalho, turnos, escalas, pausas, horas-extras, ritmo de trabalho, políticas de pessoal, tipo de vínculo, treinamento recebido etc. Buscou-se a compreensão das exigências físicas e mentais colocadas pelo trabalho.
Para este estudo, além da anamnese, foram analisados outros dados constantes dos prontuários de cada paciente (análise documental).
Foi feita uma análise temática das anamneses e prontuários. Tendo em vista o objetivo de caracterizar as situações de trabalho relacionadas aos distúrbios psíquicos apresentados pelos pacientes, e discutir a questão do estabelecimento do diagnóstico e do nexo causal com o trabalho, foram enfocados os seguintes temas: identificação, história de trabalho e relações com o desenvolvimento dos sinais e sintomas, quadro clínico e discussão do nexo causal com o trabalho, diagnóstico segundo a CID 10, encaminhamento dado ao caso pela equipe de saúde mental.
Um resumo de cada caso é apresentado seguindo os temas acima citados. São inseridos depoimentos dos trabalhadores de forma a ilustrar algumas situações. Em relação ao diagnóstico, buscou-se caracterizar os casos de forma correspondente aos códigos da Classificação Internacional das Doenças - décima revisão (CID-10) (OMS, 1995). Após a apresentação dos casos analisados são descritos os aspectos que se destacam nos mesmos.
Resultados
Caso 1
Identificação: 46 anos, sexo masculino, natural da cidade de São Paulo, 1o grau incompleto, casado, uma filha, casa própria e boas condições de vida.
História de trabalho e relações com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: É motorista de empresas de transporte coletivo há 26 anos. Na empresa em que trabalha há 3 anos e 4 meses dirige ônibus dotado de motor dianteiro, estando exposto a ruído, calor e vibração; cumpre jornada das 15:40h à 00:50h, que se prolonga, com horas-extras freqüentes, até a 1h30min. Trabalha em trajeto de linha considerada violenta, tendo sofrido assalto à mão armada, por cinco vezes. Descreve a organização do trabalho nos seguintes termos: "A empresa pressiona muito e por qualquer coisa, demite sem direitos...Qualquer coisa é suspensão, advertência. Não há diálogo com a chefia. Eles querem é carro rodando na rua. Para ir ao médico, tem que pedir permissão. Se um colega bate o carro, "gancho". Querem só tirar o carro do local e o trabalhador é quem arca com a burocracia e descontam o prejuízo do seu salário".
Quadro clínico e discussão do nexo causal com o trabalho: O processo de adoecimento teve início após o último assalto. Nos dias seguintes ao assalto, trabalhou normalmente. Três dias após, em frente à garagem, presenciou um assassinato, prestando socorro à vítima. Sua fala ilustra esse processo: "Eu previ que ia ser assaltado. Meia-noite e quarenta, somente seis passageiros no ônibus... Ficaram apontando a arma e levaram dinheiro e passes. Por alguns segundos, fiquei sem saber o que fazer. Consegui dirigir até a garagem, tremendo. Fiquei duas ou três noites sem conseguir dormir, com suores intensos e as pernas tremendo. Não fiz ocorrência policial". Passou a apresentar sintomatologia na forma de tremores e ansiedade que, tendo se tornado incontrolável, levou-o a procurar médico e psicóloga da empresa, que não propuseram afastamento do trabalho.
Diagnóstico segundo a CID 10: Foi dado o diagnóstico de Síndrome Traumática Pós-Assalto (F43-1 Estado de Estresse Pós-Traumático, CID 10).
Encaminhamento dado ao caso pela equipe de saúde mental: O CRST-SÉ solicitou a emissão, pela empresa, da Comunicação de Acidente do Trabalho (CAT), o que não ocorreu. Foi então orientado o tratamento e emitido relatório à Previdência Social e CAT ex-officio, que foi reconhecida pelo órgão previdenciário, tendo o trabalhador recebido o auxílio-doença acidentário.
Caso 2
Identificação: 41 anos, sexo masculino, natural de Ilhéus, Bahia, há 20 anos em São Paulo, com 1o grau completo, casado por duas vezes, 4 filhos, residindo em casa própria e com boas condições de vida.
História de trabalho e relações com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: Foi encarregado de linha de produção por 10 anos em indústria de vidros, onde trabalhou por 16 anos. Sua atividade ocupacional compreendia o acompanhamento do processo das linhas de produção, tendo o quadro psíquico se manifestado após mudanças organizacionais na empresa, que automatizou o processo produtivo e demitiu trabalhadores, sobrecarregando-o, pois passou a ser encarregado de três linhas. Refere a existência de ritmo intenso, falta de autonomia, falta de reconhecimento em relação ao desempenho, a automação gerando desemprego e modificando o processo de trabalho sem a participação dos trabalhadores. "Falavam: 'Você não está vestindo a camisa da firma...'. E eu sozinho, tocando as três linhas de produção, vendo os amigos sendo despedidos. Eram reuniões só para falar mal, nunca elogiavam. Diziam que iam pressionar até a pessoa não agüentar".
Quadro clínico e discussão do nexo causal com o trabalho: O processo de adoecimento iniciou-se por meio de sonhos com o serviço e alterações do sono. O paciente relatava sentir-se "perturbado", tenso pela pressão por produção, aquém das suas possibilidades. Um dia, diante da paralisação de uma máquina, por defeito, o paciente apresentou crise hipertensiva, que tratou com anti-hipertensivos. Por conta própria, procurou também psiquiatra do convênio, que indicou psicoterapia e prescreveu medicação ansiolítica, mas não sugeriu afastamento do trabalho. Após quatro meses, o paciente foi demitido pela empresa, perdendo o direito ao seguimento terapêutico.
Diagnóstico segundo a CID 10: O CRST-SÉ elaborou relatório com diagnóstico de Síndrome de Fadiga (F48.0 - Neurastenia, CID 10).
Encaminhamento dado ao caso pela equipe de saúde mental: Não houve reconhecimento do relatório pela Previdência Social, que negou o fornecimento de auxílio-doença. O trabalhador recebeu o seguro-desemprego e acionou a empresa em processo de reintegração, sem resultado. Após a demissão o quadro de fadiga melhorou, encontrando-se o paciente atualmente em boas condições de saúde, mantendo o tratamento psicoterápico no CRST.
Caso 3
Identificação: 39 anos, sexo masculino, natural de São Paulo, 1o grau completo, solteiro, residindo com os pais em casa própria.
História de trabalho e relações com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: Por 10 anos trabalhou como "dedetizador" em Serviço de Saúde Pública, estando exposto a organofosforados, carbamatos e raticidas.
Quadro clínico e discussão do nexo causal com o trabalho: Há dois anos, desenvolveu hipertensão arterial e distúrbio psíquico que se caracterizou por falta de apetite, insônia, tristeza, depressão, acompanhado de persecutoriedade, tremores de extremidades e recurso a etílicos "para acalmar". Este quadro levou-o à internação por período de 30 dias em hospital psiquiátrico, onde recebeu o diagnóstico de psicose. Somente durante o seguimento ambulatorial o psiquiatra da Unidade Básica de Saúde municipal relacionou o quadro clínico com a atividade ocupacional do paciente, encaminhando-o então ao CRST de Santo Amaro, onde foi realizada avaliação clínica, laboratorial e testes neuropsicológicos.
Diagnóstico segundo a CID 10: Foi dado o diagnóstico de Quadro Psicoorgânico Psicótico decorrente de exposição prolongada a Organofosforados (T-60.0 CID 10).
Encaminhamento dado ao caso pela equipe de saúde mental: O paciente procurou o CRST- SÉ para seguimento terapêutico, devido à falta de psiquiatra no outro serviço naquele momento. A empresa emitiu a CAT que, reconhecida pela Previdência Social, possibilitou ao trabalhador o recebimento do auxílio-doença acidentário. Faleceu em junho de 1998, com diagnóstico de infarto do miocárdio.
Caso 4
Identificação: 39 anos, sexo feminino, natural de Macéio, Alagoas, 2o grau incompleto, separada, dois filhos, residindo em casa própria com boas condições de vida.
História de trabalho e relações com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: Trabalhou na atividade de agente operacional de empresa do ramo de transportes vendendo passagens por oito anos. Referiu: tensão por escalas aleatórias, falta de segurança, tendo sido vítima de assalto no posto de trabalho, rodízio entre estações, trabalho por turno e noturno, freqüentes horas-extras, trabalho repetitivo, ausência de promoção; posto de trabalho com guichês fechados, sem ventilação e com iluminação deficiente. Apresentou quadro clínico caracterizado por dor muscular intensa; ao procurar a chefia, foi readaptada na função de agente de segurança, sem afastamento do trabalho. Para a nova função, participou de treinamento envolvendo palestras no Instituto de Criminalística, necropsias no Instituto Médico Legal e visita à penitenciária.
Quadro clínico e discussão do nexo causal com o trabalho: Descreve o processo psíquico de adoecer a partir deste treinamento. Após 6 meses na função de agente de segurança, passou a apresentar perda de apetite e crises de choro, que procurava esconder, para não demonstrar fraqueza. Ao recusar-se a passar pelo treinamento em judô, foi orientada a procurar o ambulatório da empresa, que a encaminhou ao neurologista. Procurou o convênio da empresa. Por orientação do médico foi readaptada, permanecendo na área administrativa, onde descreve que "fazia servicinhos". Após um ano e meio obteve afastamento por 15 dias. Iniciou psicoterapia por conta própria, continuou na área administrativa e após um ano desenvolveu artrose, escoliose, alterações menstruais e depressão com tensão emocional. Ficou um ano e meio afastada do trabalho recebendo auxílio-doença previdenciário e realizando tratamento clínico, fisioterápico e psicoterápico, após o que solicitou alta ao INSS (Instituto Nacional de Seguro Social). Relata que ao retornar à empresa foi "encostada" no setor de contabilidade, tendo enfrentado preconceito por parte dos colegas, sentimentos de perseguição e de vazio e desesperança. Começou a sentir dores de cabeça intensas, procurou psiquiatra e foi afastada do trabalho por mais um ano e meio, recebendo o auxílio-doença previdenciário.
Diagnóstico segundo a CID 10: Recebeu o diagnóstico de F43.1, que evoluiu para F43.2 - Estado de Estresse Pós-Traumático e Transtornos de Adaptação. O assalto representou o trauma, que foi agravado pela readaptação para a função de agente de segurança. Codificou-se como F43.2 (CID 10) - Distúrbios da Adaptação pois, após sofrer assalto como agente operacional, a trabalhadora foi readaptada para a função de agente de segurança e, depois de afastamento psiquiátrico, viu-se "encostada" no setor de contabilidade e passou a apresentar diferentes sintomatologias, com quadros depressivos e repetida alternância de reafastamento/retorno ao trabalho.
Encaminhamento dado ao caso pela equipe de saúde mental: O CRST-SÉ emitiu relatório que foi encaminhado ao INSS, que não reconheceu o quadro como doença do trabalho. Obteve auxílio-doença previdenciário. Em tratamento psicoterápico.
Caso 5
Identificação : 34 anos, sexo masculino, natural de São Paulo, 2o grau completo em contabilidade, casado, dois filhos, residindo em moradia própria, com boas condições de vida.
História de trabalho e relações com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: Por nove anos trabalhou em banco privado. Quando trabalhava na compensação de cheques, desenvolveu quadro clínico de LER/DORT. Em março 1993, sofreu cirurgia de tendinite e cisto sinovial, permanecendo afastado do trabalho por seis meses, recebendo auxílio-doença previdenciário, pois a CAT emitida pela empresa não fora reconhecida pelo INSS. Ao retornar ao trabalho foi transferido, à sua revelia, para Agência Bancária, na função de caixa, sem uma readaptação adequada. A agência era distante de sua residência, o deslocamento consumindo-lhe quatro horas por dia. A chefia da agência pressionava-o para atendimento rápido aos clientes. Referiu como fontes de grande tensão: transferência para outra agência sem consulta prévia, pressões intensas por parte da gerência, medo da perda do emprego em razão do processo de fechamento de agências. "Na agência a chefia era exigente e reclamava de que eu era muito bonzinho, perdendo tempo com os clientes. Para chegar a esta agência eu levava duas horas da residência. Entrava às 10:00 e saía às 16:15 e nos dias de pico às 19:00, com 15 minutos de almoço".
Quadro clínico e discussão do nexo causal com o trabalho: Após um ano e quatro meses como caixa, apresentou quadro clínico de gastrite e depressão, diagnosticados pelo médico do convênio. Em agosto de 1995, compareceu ao trabalho pela última vez, pois sentia-se perseguido e com "medo de tudo", tendo sido demitido, em outubro, por abandono de emprego. Sua fala ilustra este ponto: "Comecei a sentir medo de tudo, muita cobrança no serviço, saía de lá com o pescoço duro e não conseguia dormir. Procurei o médico do convênio, fiz até tomografia. Com medo exagerado de tudo, comecei a não atender mais ninguém. Não conseguia ir ao banco. Parecia que alguém estava me vigiando, qualquer coisa me assustava, o sono era agitado e fiquei muito agressivo com meu filho mais velho". Em novembro, a mãe do paciente procurou o CRST, pois o filho estava em casa "parado", isolado, sem atender nem aos telefonemas. A mãe foi orientada a procurar emergência psiquiátrica do serviço público, que prescreveu antidepressivo ao paciente.
Diagnóstico segundo a CID 10: Foi dado diagnóstico de Síndrome Depressiva Paranóide (F43.2 - Transtornos de Adaptação).
Encaminhamento dado ao caso pela equipe de saúde mental: O paciente foi encaminhado ao INSS com relatório, tendo recebido auxílio-doença previdenciário até dezembro de 1996.
Caso 6
Identificação: 37 anos, sexo masculino, natural de Ouro Preto, Minas Gerais, 1o grau completo, separado, uma filha com quem reside, em quarto alugado, em condições insatisfatórias.
História de trabalho e relações com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: Por 21 anos trabalhou como motorista em empresas de transporte coletivo urbano.
Quadro clínico e discussão do nexo causal com o trabalho: Seu processo de adoecimento iniciou-se há dois anos, após acidente de trânsito ocorrido durante o período de trabalho, em que atropelou um pedestre devido a defeitos mecânicos no veículo. No acidente fez traumatismo crâneo-encefálico, tendo sido removido para hospital-escola, de onde foi transferido para emergência psiquiátrica e de lá para hospital psiquiátrico conveniado com a empresa, onde permaneceu internado por 30 dias. Retornou ao trabalho, readaptado para a função de abastecimento de veículos. Após uma semana na função, sem orientação terapêutica, o quadro agravou-se, levando-o a reinternação por quatro meses. Retornou ao trabalho e foi demitido. O acidente não foi comunicado pela empresa, e a CAT emitida pelo sindicato não foi reconhecida pelo INSS.
Diagnóstico segundo a CID 10: Recebeu o diagnóstico de S06.9 - Traumatismo Intracraneano e F09 - Psicose Orgânica.
Encaminhamento dado ao caso pela equipe de saúde mental: Encaminhado ao INSS, desde 1995 recebe do INSS auxílio-doença previdenciário, que tenta transformar em auxílio-acidentário, mediante processo em trâmite junto à Justiça do Trabalho.
Caso 7
Identificação: Sexo masculino, 43 anos, casado, natural de São Paulo, nível superior incompleto.
História de trabalho e relações com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: Trabalhou por 20 anos em um banco privado, tendo iniciado como auxiliar de seção (crédito de liquidação) e terminado como gerente de produção, cargo este exercido por quatro anos. Morava a 43 quilometros de distância da empresa. Cuidava de 600 contas ativas de pessoas físicas. Suas principais atribuições eram: decidir quais cheques de clientes com contas estouradas pagar e quais devolver dentre 300 a 400 casos por dia; ligar para os clientes avisando; visitar clientes; analisar dados de clientes para decidir sobre empréstimo; cadastrar clientes. Aponta os seguintes problemas: excesso de trabalho, levando a jornadas superiores a 12 horas/dia e a continuar trabalhando em casa; problemas com clientes devido à porta giratória; metas irreais e sempre crescentes a cumprir (novas contas, venda de cartões, venda de seguro); falta de retaguarda, obrigando a pedir documentos, digitar dados no computador, dar telefonemas, levar malotes; assalto ocorrido em 03/97.
Quadro clínico e Discussão do nexo causal com o trabalho: Teve uma crise hipertensiva três anos antes. Passou a apresentar cansaço, "moleza", mal-estar, palidez. Tinha crises de choro quando aconteciam problemas por causa da porta giratória. Após o assalto teve dez dias de licença, mas voltou ao trabalho três dias antes, porque o Banco precisava dele. Ficou nervoso, "abalado", "um trapo em pé", com hipertensão arterial sistêmica, cefaléia. Chegou a deixar crescer barba e bigode para não ser reconhecido pelos bandidos.
Diagnóstico segundo a CID 10: O diagnóstico dado foi de transtorno de estresse pós-traumático (F43.1), reação ao estresse grave (F43.8) e reação depressiva (F32).
Encaminhamento dado ao caso pela equipe de saúde mental: Foi elaborado relatório e comunicação de acidente de trabalho e encaminhado ao INSS, que reconheceu a CAT.
Principais Características dos Casos
A Tabela 1 mostra a distribuição dos casos quanto a sexo, estado civil, escolaridade, idade, naturalidade, ramo de atividade e último cargo. Verifica-se a existência de apenas uma mulher. Tivemos quatro casados, dois separados e um solteiro. O nível de escolaridade apresentou-se heterogêneo, variando de forma correspondente às exigências educacionais da função, de 1o grau incompleto a superior incompleto. Quanto à idade, variou de 34 a 46 anos, com idade média de 39,8. A naturalidade mais comum foi São Paulo. Tivemos dois trabalhadores de empresas de ônibus, um do metrô, um de indústria de vidros, dois de bancos e um de serviço de saúde pública. Em relação aos cargos tivemos dois motoristas, um encarregado, um gerente, um dedetizador, um agente de segurança e um caixa.
As situações de trabalho relatadas caracterizam-se por: condições de trabalho nocivas (por exemplo, ruído, calor, vibração, principalmente no caso 1; produtos químicos, no caso 2); problemas relacionados à organização do trabalho (por exemplo, jornadas extensas e horas-extras, no caso 1 e 7; excesso de trabalho e pressão por produção, principalmente nos casos 2 e 7; metas irreais e falta de retaguarda no caso 7); gestão inadequada (nos casos 4 e 5 ocorreu um remanejamento para função inadequada às características de personalidade; no caso 5, além desse remanejamento, o trabalhador foi transferido para uma agência muito distante de sua moradia; nos casos 1, 4, 6 e 7 não houve um procedimento adequado em relação ao trauma sofrido pelo trabalhador, i.e., assalto e acidente); violência (por exemplo: assaltos).
Os quadros clínicos mostraram a existência de sinais e sintomas ligados a sentimentos (por exemplo, medo, ansiedade, depressão, nervosismo, tensão), fadiga, mal-estar, perda de apetite, distúrbios de sono, distúrbios psicossomáticos (gastrite, crises hipertensivas), além disso, principalmente nos casos 2, 5 e 7 ocorreu contaminação involuntária do tempo de lazer, ou seja, os trabalhadores sonhavam com o trabalho, não conseguiam "desligar-se".
Os diagnósticos foram variados. Em três casos (1, 4, 7) tivemos síndromes pós-traumáticas ligadas a assaltos. Dois casos referem-se a quadros psicóticos orgânicos ligados a acidentes ou exposição a produtos químicos (3, 6). Apareceram ainda quadros de fadiga (caso 2), depressivos (casos 5 e 7), paranóides (caso 5), de adaptação (caso 4) e de reação ao estresse grave (caso 7). Em todos os casos, é possível relacionar o quadro clínico com a situação de trabalho.
Discussão
Com relação à situação de trabalho podemos notar a existência de condições de trabalho físicas, químicas ou biológicas que podem causar danos à saúde física e/ou mental. Tais condições de trabalho podem ocorrer concomitantemente a problemas relacionados à organização do trabalho e às condições de vida. Portanto, uma série de aspectos da situação de trabalho e extra trabalho podem atuar de forma conjunta no desencadeamento de transtornos mentais. É importante observar como estes vários aspectos se inter-relacionam.
O papel de destaque representado pela organização do trabalho está de acordo com as propostas de psicodinâmica do trabalho (Dejours et al., 1994) e das teorias de estresse (Karasek & Theorell, 1990). De maneira geral, pode-se afirmar que quanto menor a autonomia do trabalhador na organização da sua atividade, maiores as possibilidades de que a atividade gere transtornos à saúde mental. Novas formas de organização do trabalho, novas tecnologias e a precarização do trabalho trazem o temor do desemprego e a intensificação do trabalho. Percebe-se que o excesso de trabalho e a pressão por produção ocorrem em todos os degraus da hierarquia. Encarregados e gerentes vivem tais situações assim como operários e bancários.
Há que se destacar, ainda, a crescente importância da violência urbana como um dos aspectos de caráter social a afetar as mais variadas situações de trabalho. Tal fenômeno vem adquirindo contornos alarmantes ao longo dos últimos anos, atingindo com freqüência o cotidiano de bilheteiros, motoristas, cobradores, vigilantes e bancários, por exemplo. Apesar disso, aparentemente tal problemática não tem sido alvo de uma atenção específica por parte das empresas. Outra face da violência sobre o cotidiano dos trabalhadores caracteriza-se pelos acidentes de trânsito, como ocorrido no caso 6, com repercussões sobre a saúde mental do trabalhador.
No que concerne ao diagnóstico, uma dificuldade importante reside na vinculação entre os quadros clínicos e o trabalho, tal como apontado por Seligmann-Silva (1995:289), que afirma: "não existe um consenso que tenha permitido uma classificação dos distúrbios psíquicos vinculados ao trabalho, existe uma concordância da importância etiológica do trabalho, mas não a respeito do modo como se exerce a conexão trabalho/psiquismo de forma suficiente a permitir um quadro teórico. Os distintos modelos teóricos vêm trazendo dificuldades para a clínica e prevenção".
Outra dificuldade importante refere-se à ausência, na Classificação Internacional das Doenças, de um grupo de diagnósticos de distúrbios psíquicos relacionados com o trabalho. Neste sentido, pode-se incluir o diagnóstico da patologia e adicionar o Z-56 para referir que o problema está relacionado com o emprego e/ou desemprego.
Após analisar as descrições clínicas e diretrizes para diagnóstico constantes da Classificação Internacional das Doenças, Seligmann-Silva (1995) ponderou que os títulos Transtornos neuróticos, Transtornos relacionados ao estresse e Transtornos somatoformes (F40 - F48, Capítulo V da CID 10) são os que reúnem a maior parte dos diagnósticos em que a dimensão psicossocial do trabalho pode assumir relevância fundamental. A autora aponta, ainda, as seguintes síndromes neuróticas como as que com freqüência apresentam relação com o trabalho: síndrome do esgotamento profissional (estafa ou burn-out); síndrome da fadiga crônica (fadiga patológica, fadiga industrial); síndromes pós-traumáticas; síndromes depressivas e paranóides.
Dentre as Síndromes Neuróticas descritas por Seligmann-Silva, nos casos analisados foram identificados os de fadiga crônica, síndrome pós-traumáticas, síndromes depressivas e paranóides.
A Síndrome da Fadiga Crônica corresponde à fadiga acumulada ao longo de períodos de duração variável, diante de uma situação de trabalho que não permite recuperação suficiente por intermédio de sono e repouso. A característica principal é a fadiga constante, física e mental, acompanhada de distúrbios de sono, cansaço, irritabilidade e desânimo.
Voge (1985) descreve a neurose traumática como quadro imediato de irritabilidade, angústia difusa, reações emocionais exageradas. Além disso, o indivíduo revê e revive mentalmente a cena traumática, acompanhado de mal-estar, às vezes com sudorese e taquicardia. Os pesadelos também repetem o evento traumático com distúrbios do sono, irritabilidade e um estado de tensão no qual ocorrem sobressaltos, como se a pessoa estivesse em permanente estado de prontidão.
A Sindrome Paranóide descrita por Seligmann-Silva (1995) como quadros do tipo neurótico em que se desenvolvem fortes sentimentos de insegurança, com vivências de ameaça em situação na qual sejam identificados aspectos e pressões de tipo potencialmente persecutório, com dispositivos rígidos de controle. Quanto maiores forem as barreiras à comunicação e maior o isolamento do assalariado, maior a facilidade de que se desenvolvam essas manifestações. Tais manifestações de ansiedade de teor persecutório podem intensificar-se a ponto de perturbar seriamente os relacionamentos interpessoais e o desempenho. Paralelamente, podem surgir graus de irritabilidade e também, com freqüência, distúrbios do sono.
Seligmann-Silva (1995) descreve que as síndromes depressivas podem ter sua patogenia, desencadeamento e evolução nitidamente associados às vivências do trabalho, podendo a depressão manifestar-se em quadros agudos ou crônicos típicos (tristeza, vivências de perda ou fracasso e falta de esperança). No entanto, os quadros depressivos associados ao trabalho muitas vezes não são típicos; revelam-se de forma mais sutil, apresentando como principal manifestação o desânimo diante da vida e do futuro.
Outros quadros identificados neste estudo que estão relacionados com a situação de trabalho foram: quadros de distúrbios psicossomáticos, como crise hipertensiva e gastrite e transtornos orgânicos de personalidade ou psicose orgânicas.
Como já afirmamos anteriormente, o nexo entre adoecimento e situação de trabalho não é simples, uma vez que tal processo é específico para cada indivíduo, envolvendo sua história de vida e de trabalho. Para estabelecer o nexo, torna-se fundamental a descrição detalhada da situação de trabalho, quanto ao ambiente, à organização e à percepção da influência do trabalho no processo de adoecer.
A Comunicação do Acidente do Trabalho deve ser emitida sempre que o diagnóstico evidencie o papel da situação de trabalho como desencadeante ou agravante do adoecimento, e mesmo diante da suspeita de tal nexo etiológico, conforme Resolução no 1488/98 do Conselho Federal de Medicina (CFM, 1998).
Por meio do presente estudo foi possível verificar que para a maioria dos casos analisados não houve emissão da CAT pelas empresas empregadoras, tendo então o CSRT emitido a CAT ex-officio e requerido à Previdência Social a transformação do auxílio-doença previdenciário em acidentário.
A evolução dos quadros clínicos mantém estreita associação com o suporte fornecido (ou não) pelos serviços de saúde, pela empresa, sindicato, familiares e instituições, entendendo-se tal suporte como um conjunto de ações que resgatem a identidade profissional e social dos trabalhadores.
No que se refere à evolução dos quadros clínicos, convém atentar para os casos de afastamento do trabalho com retorno à mesma situação de trabalho ou para os casos de mudanças de função sem o respaldo de uma adequada política de readaptação que resultaram na piora da sintomatologia. É importante avaliar cuidadosamente o retorno ao trabalho após afastamentos por distúrbios psíquicos, sendo necessárias ações integradas e acompanhamento multidisciplinar, abrangendo o tratamento com medicação, psicoterapia e suporte por parte dos colegas e das chefias.
A problemática da demissão atingiu a maioria dos casos estudados, alguns tendo sido demitidos com o quadro clínico em atividade. A demissão representa a exclusão dos trabalhadores, funcionando a situação de trabalho (com organizações rígidas, pressão do tempo e das gerências etc.), como selecionadora de trabalhadores. Além de gerarem a perda do direito à assistência por parte do convênio, as demissões levam à perda da identidade profissional e à piora da qualidade de vida, com a diminuição dos recursos financeiros.
Considerando as dificuldades de estabelecer o nexo com o trabalho e o diagnóstico dos distúrbios psíquicos é fundamental: capacitar os profissionais dos serviços de saúde para que considerem a importância da situação de trabalho como um dos determinantes no processo saúde/doença; reestruturar os sistemas de informações em saúde, envolvendo um sistema de vigilância epidemiológica com notificação dos casos com suspeita de relação com o trabalho, independentemente da caracterização por parte da Previdência Social; e desenvolver ações interinstitucionais e multidisciplinares em Saúde Mental e Trabalho.
Agradecimentos
Agradecemos a colaboração da Profa. Edith Seligmann-Silva pela orientação e leitura cuidadosa deste artigo.
Referências
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Cadernos de Saúde Pública
Print version ISSN 0102-311X
Cad. Saúde Pública vol.21 no.3 Rio de Janeiro May/June 2005
doi: 10.1590/S0102-311X2005000300007
ARTIGO ARTICLE
Acidente de trabalho, com material biológico, em profissionais de saúde de hospitais públicos do Distrito Federal, Brasil, 2002/2003
Work-related accidents in health care workers from public hospitals in Brasilia, Brazil, 2002/2003
Roberta de Betânia CaixetaI; Anadergh Barbosa-BrancoII
IHospital das Forças Armadas, Brasília, Brasil
IIFaculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília, Brasília, Brasil
Endereço para correspondência
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RESUMO
Foi estudada a ocorrência de acidente de trabalho em profissionais de saúde no período de 2002/2003 e a influência das medidas de biossegurança e aceitação de quimioprofilaxia frente ao risco de transmissão ocupacional do HIV. Avaliou-se 570 profissionais de saúde de seis hospitais públicos, selecionados aleatoriamente, do conjunto de hospitais do Distrito Federal, Brasil. Esses profissionais foram questionados quanto ao conhecimento sobre biossegurança, ocorrência de acidente de trabalho, aceitação da quimioprofilaxia e teste sorológico anti-HIV. Entre os profissionais avaliados, o coeficiente de acidentabilidade foi de 39,1 e mostrou-se inversamente proporcional ao porte do hospital. Dentistas, médicos e técnicos de laboratório acidentaram-se mais, em contrapartida aos farmacêuticos e enfermeiros. As situações relacionadas ao acidente de trabalho com maior aceitação e adesão ao uso da quimioprofilaxia foram sorologia positiva e carga viral intensa do paciente-fonte (99,6-99,0%), em contraposição à sorologia negativa do paciente-fonte e acidente de pequena proporção (36,8-55,6%). O conhecimento dos profissionais de saúde sobre o conceito e as normas de biossegurança, a disponibilidade destas na unidade de trabalho e a realização de treinamento em biossegurança não influenciaram positivamente no coeficiente de acidentabilidade de trabalho.
Biossegurança; Síndrome de Imunodeficiência Adquirida; Pessoal de Saúde; Acidentes de Trabalho
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ABSTRACT
This study evaluates the knowledge and acceptance of biosafety measures by health care professionals in light of the potential risk of occupational transmission of HIV. The survey assessed 570 health care workers from 6 hospitals, randomly selected from all hospitals in the Federal District (Brasilia), Brazil. The sample corresponds to 15.0% of the all health professionals in the selected hospitals. These professionals answered a semi-structured questionnaire on knowledge of biosafety and universal precautions, risk of occupational HIV transmission, work-related accidents, use of personal protective equipment (PPE), and acceptance of chemoprophylaxis and HIV testing. The overall accident coefficient was 39.1. Dentists, physicians, and laboratory technicians were those who most frequently suffered such accidents. The accident coefficient was inversely proportional to the hospital capacity. The professionals' knowledge of biosafety concepts and the fact that written norms were displayed in their workstations did not positively affect the work accident coefficient.
Biosafety; Acquired Immunodeficiency Syndrome; Health Personnel; Occupational Accidents
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Introdução
Estudos sobre acidentes do trabalho com potencial risco de transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV) em profissionais de saúde têm sido realizados em várias partes do mundo, mais particularmente nos Estados Unidos 1,2. Entretanto, no Brasil, é clara a limitação de estudos epidemiológicos sobre o assunto, além da restrição desses aos profissionais de enfermagem.
O Ministério da Previdência e Assistência Social define acidente de trabalho como o ocorrido pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, o qual provoca lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho 3. Bem antes do advento da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), a Lei n. 6.367, de 19 de outubro de 1976, já equiparava ao acidente de trabalho a doença proveniente da contaminação acidental do pessoal da área médica 4.
Os acidentes envolvendo material biológico, freqüentes entre os profissionais de saúde, não se enquadram na definição legal. Contudo, as suas conseqüências, a curto e médio prazo, fazem com que o seu registro junto aos serviços competentes da unidade hospitalar (Medicina do Trabalho, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e outros) seja fundamental.
O fato da comunicação do acidente de trabalho ser procedimento facultativo é um problema grave, pois, muitas vezes, o acidente não gera nenhuma das situações previstas na definição de acidente de trabalho, nem tampouco, no momento ou muito próximo desse, fica caracterizada a transmissão. Legalmente, esse tipo de acidente não teria comunicação compulsória, realizada apenas quando a doença se desenvolve. Percebe-se claramente, nesse caso, a falta de componente preventivo.
Para garantir os benefícios acidentários dos trabalhadores, grande parte dos hospitais procura estabelecer alguma forma de registro desses acidentes, mas, na prática, há falta de normalização desse procedimento e uma deficiente divulgação junto aos profissionais de saúde. Além disso, é necessário o estabelecimento de rotinas relacionadas às medidas de precaução imediatas, bem como as orientações e a disponibilidade da quimioprofilaxia em casos de acidentes com material biológico de pacientes soropositivos para o HIV ou desconhecidos.
Entretanto, pouco se sabe sobre o nível de conhecimento dos profissionais de saúde sobre o assunto, bem como o grau de adesão às normas de biossegurança. Em razão do potencial desconhecimento dessa realidade nas instituições de saúde brasileiras, faz-se necessário estabelecer novas políticas de saúde e segurança para aqueles que cuidam da saúde da população.
Outro fator importante está relacionado ao termo biossegurança que tem assumido, a partir da Lei n. 8.975, de 5 de janeiro de 1995, 5 que criou a Comissão Técnica Nacional de Biossegurança (CTNBio), uma dimensão ampla, que extrapola a área da saúde e do trabalho, sendo empregada quando há referência ao meio ambiente e à biotecnologia 6. Todavia, não se percebe o mesmo empenho, principalmente governamental, de se discutir as questões relacionadas à biossegurança no ambiente hospitalar e à saúde dos trabalhadores envolvidos.
Considerando que este estudo também trata do conhecimento dos profissionais de saúde e a adesão destes às medidas de biossegurança frente ao potencial risco de transmissão do HIV, o conceito de biossegurança adotado será o instituído pela Comissão de Biossegurança da Fundação Oswaldo Cruz, o qual é definido como "o conjunto de medidas voltadas para a prevenção, a minimização ou a eliminação de riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços, que podem comprometer a saúde do homem, dos animais, do meio ambiente ou a qualidade dos trabalhos desenvolvidos. Estas medidas são classificadas em quatro grupos: medidas administrativas, técnicas, educacionais e médicas" 7 (p. 13).
Face ao exposto, o objetivo deste estudo é identificar os fatores que interferem no acidente de trabalho envolvendo material biológico em profissionais de saúde.
Métodos
Trata-se de estudo epidemiológico, descritivo, do tipo inquérito transversal, realizado em seis hospitais públicos do Distrito Federal, Brasil, em 2002 e 2003.
A seleção da amostra das unidades hospitalares foi feita por método aleatório estratificado, definido segundo o porte dos hospitais. Foram estabelecidos três estratos: o primeiro, composto por um hospital de grande porte (> 300 leitos). O segundo, por dois hospitais de médio porte (> 100 e < 300 leitos) e, o terceiro, por três hospitais de pequeno porte (< 100 leitos). Dentre as unidades hospitalares que compõem este estudo, quatro são da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF) e duas são organizações militares.
Em cada unidade selecionada foram entrevistados o mínimo de 15,0% dos profissionais de saúde, perfazendo um total de 570 profissionais, pertencentes às seguintes categorias: cirurgião-dentista; enfermeiro; farmacêutico-bioquímico; médico; técnico de laboratório de análises clínicas; técnico de enfermagem; auxiliar de enfermagem; atendente de enfermagem e auxiliar técnico de laboratório. Procurou-se contemplar todas as categorias e todos os turnos de trabalho.
Para a coleta de dados foi utilizada técnica de entrevista, por meio de um instrumento do tipo roteiro semi-estruturado, o qual abordou aspectos como: conhecimento sobre biossegurança, uso de equipamentos de proteção individual (EPI), ocorrência de acidente de trabalho, reencape de agulha, risco de transmissão ocupacional, aceitação da quimioprofilaxia e realização de teste sorológico anti-HIV.
O instrumento foi validado por meio de pré-teste e aplicado individualmente por uma equipe multidisciplinar previamente treinada.
O projeto foi submetido à análise dos Comitês de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) da Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília (UnB) e da SES-DF, sendo aprovado em ambos.
Os dados foram armazenados no Access e posteriormente analisados por meio do programa SPSS 10.0.
A análise foi realizada a partir dos dados do conjunto de profissionais de saúde, em relação à ocorrência de acidente de trabalho, por meio das seguintes taxas padronizadas:
• Coeficiente de acidentabilidade (C. A.)
• Coeficiente de aceitação (C. Ac.)
Na análise estatística foram utilizados os seguintes testes:
• Teste Exato de Fisher: análise univariada para verificar o grau de associação entre a ocorrência de acidentes do trabalho e o conhecimento dos profissionais de saúde sobre biossegurança, a definição de biossegurança, o risco de transmissão do HIV em caso de acidente com material perfurocortante, o uso e a aceitação da quimioprofilaxia, o conhecimento dos profissionais sobre as precauções universais, o treinamento em biossegurança e a realização de teste sorológico anti-HIV, com nível de significância (p < 0,05).
• Teste Qui-Quadrado: para verificar a diferença estatística entre a freqüência em que os profissionais de saúde relataram ter o conhecimento sobre as normas de biossegurança e a disponibilidade das mesmas, com nível de significância (p < 0,05).
Resultados
Os seis hospitais possuíam um total de 6.179 trabalhadores, dos quais 57,0% (3.466) são profissionais de saúde. Do conjunto desses profissionais foram avaliados em média 16,4%, totalizando 570 profissionais de saúde.
Dentre os profissionais de saúde avaliados, 223 (39,1%) referiram ter sofrido acidente de trabalho com material biológico.
Ao se avaliar a distribuição das categorias profissionais em relação ao sexo, observa-se uma predominância feminina em todas as categorias, totalizando 75,2% da amostra.
A idade dos profissionais de saúde variou entre 20 e 68 anos, apresentando uma média de 38,8 ± 9,3 anos, e mediana de 32 anos. Observa-se que os profissionais de saúde são pessoas jovens, uma vez que 71,2% estão concentrados na faixa etária ampliada de 20 a 39 anos e mediana de 29 anos.
Em relação à distribuição do tempo de serviço, verifica-se que os profissionais de saúde apresentaram uma média de 10,3 ± 8,1 anos.
Na avaliação da influência do porte do hospital e da categoria profissional no coeficiente de acidentabilidade de trabalho envolvendo material biológico, observou-se uma relação inversamente proporcional ao coeficiente de acidentabilidade. Foram registrados para grande, médio e pequeno porte, 32,9, 39,9 e 44,1, respectivamente.
Quanto à categoria profissional, aquelas cujos profissionais mais relataram acidentes com material biológico foram a de cirurgião-dentista (64,3), médico (47,8) e técnico de laboratório (46,0), enquanto o menor relato observou-se na categoria dos farmacêuticos-bioquímicos (17,6).
Analisando-se o coeficiente de acidentabilidade de trabalho segundo o sexo dos profissionais de saúde, verificou-se uma ligeira predominância no sexo masculino.
Esse mesmo indicador, analisado de acordo com o sexo e a categoria profissional (Figura 1), mostrou que entre os profissionais do sexo masculino, os maiores coeficientes correspondem à categoria de atendente de enfermagem (100,0) e entre os técnicos de laboratório (72,2). Entre as mulheres, as categorias que mais se acidentaram foram as de cirurgiã-dentista e médica, 72,2 e 50,8, respectivamente.
No conjunto dos profissionais de saúde houve pouca diferença entre as faixas etárias. Os maiores coeficientes foram observados nas faixas etárias de 30 a 39 anos e de 50 a 59, com 43,5 e 43,2, respectivamente.
Na análise do coeficiente de acidentabilidade de trabalho, segundo o tempo de serviço na atividade, identifica-se a faixa de 11 a 15 anos como a mais vulnerável, tanto no conjunto dos profissionais (54,8 acidentados em 100 profissionais) quanto individualmente, nos níveis médio (57,1) e superior (58,3).
Na análise da interferência do tempo de atividade e da categoria profissional no coeficiente de acidentabilidade, subdividiu-se o tempo de atividade em menor ou igual a 10 anos e maior de 10 anos e observou-se pouca diferença entre esses dois grupos. A categoria técnico de laboratório obteve maior coeficiente entre os profissionais com mais de 10 anos, enquanto que na categoria médica o coeficiente foi maior entre aqueles com menor tempo de serviço.
Constatou-se associação significativa entre a freqüência em que os profissionais de saúde que se acidentaram relataram ter conhecimento sobre as normas de biossegurança (c2 = 178,985; df = 2; p = 0,000) e a disponibilidade das mesmas na unidade de trabalho (c2 = 231,217; df = 3; p = 0,000).
Não houve influência do fato de os profissionais de saúde afirmarem ter conhecimento do conceito de biossegurança no coeficiente de acidentabilidade de trabalho, uma vez que esse indicador foi maior entre aqueles que conheciam o conceito (50,0) do que entre os que declaram não o conhecer (37,5).
O treinamento recebido pelos profissionais de saúde, com conteúdo sobre biossegurança, nos últimos dois anos não diminuiu o coeficiente de acidentabilidade de trabalho envolvendo material biológico. Os dados apontam um coeficiente mais elevado para aqueles que referem ter recebido treinamento (44,5) do que para os que não receberam (37,3).
O fato de os profissionais de saúde terem ou não conhecimento do risco de transmissão ocupacional do HIV não interferiu significativamente no coeficiente de acidentabilidade de trabalho, apresentando coeficiente maior entre aqueles que conheciam o risco (41,2).
Quanto ao uso de equipamentos de proteção individual, a influência do conhecimento dessas medidas e a adesão dos profissionais à utilização das mesmas no coeficiente de acidente de trabalho mostraram haver pouca ou nenhuma relação significativa entre essas variáveis.
O índice de reencape de agulha e o coeficiente de acidentabilidade segundo o sexo, mostraram que os profissionais do sexo masculino reencapam mais agulhas do que os profissionais do sexo feminino. Observou-se um maior coeficiente de acidentabilidade entre aqueles que sabem que não se deve reencapar agulha.
Considerando o conjunto de profissionais que sofreram acidentes de trabalho, segundo o tipo e a categoria profissional, observa-se que 86,5% do total de acidentes envolveram exposição percutânea. Nesse tipo de acidente, destacam-se as categorias de farmacêutico-bioquímico, atendente de enfermagem, auxiliar de enfermagem e cirurgião-dentista como aquelas com o maior porcentual de acidentes, totalizando 100,0%, 100,0%, 97,1% e 94,4%, respectivamente. Por outro lado, as categorias que apresentam maior porcentual de acidentes por contato cutâneo-mucosa com fluidos potencialmente contaminados são as de enfermeiro (23,5%) e de técnico de laboratório (13,0%) (Figura 2).
A distribuição dos profissionais de saúde acidentados com material biológico, em relação à aceitação de quimioprofilaxia, em casos de acidentes com indicação para a mesma, mostrou que, dos 223 acidentados, 87,4% aceitariam a quimioprofilaxia, e destes últimos 30,0% efetivamente a realizaram (Tabela 1).
Quanto à realização da sorologia anti-HIV, do total de acidentados, 80,3% relataram ter realizado o teste (Tabela 1).
Visando a conhecer o nível de aceitação da quimioprofilaxia por parte dos profissionais de saúde acidentados, frente ao risco de transmissão do HIV, foram estabelecidas algumas situações ligadas ao acidente que interfeririam positiva ou negativamente nessa aceitação (Tabela 2). Dentre estas, as situações em que o paciente-fonte apresentava carga viral intensa e/ou sorologia positiva prévia foram aquelas que mais contribuíram para a decisão do profissional em aceitar a quimioprofilaxia, totalizando 94,6% e 94,2%, respectivamente, seguida por paciente-fonte fase inicial (91,9%) e profundidade e extensão da superfície de contato (91,5%) (Tabela 2).
O coeficiente de aceitação geral dos profissionais acidentados em relação à quimioprofilaxia foi de 87,4. Na análise específica de cada situação do acidente quanto à aceitação da quimioprofilaxia, os maiores coeficientes encontrados foram para a sorologia positiva do paciente-fonte (99,6) e a carga viral intensa (99,0) (Tabela 2). Ao se verificar o nível de significância estatística apresentado pelas variáveis estudadas em relação à ocorrência de acidentes do trabalho – análise univariada – Teste Exato de Fisher, observou-se que não houve diferença estatisticamente significante para as variáveis: conhecimento das precauções universais, treinamento em biossegurança, reencape de agulha e teste sorológico anti-HIV (Tabela 3).
Entretanto, para as variáveis: conhecimento sobre biossegurança, definição sobre biossegurança, risco de transmissão, uso de quimioprofilaxia e aceitação da quimioprofilaxia, verificou-se que houve diferença estatisticamente significante (Tabela 3).
Discussão
A principal causa de acidentes de trabalho em profissionais de saúde está relacionada ao uso de material perfurocortante 8. Neste estudo, a maioria dos profissionais de saúde relatou ter sofrido acidente com esse tipo de material.
O número de acidentes envolvendo material biológico pode ser reduzido se as normas de biossegurança forem implementadas no ambiente de trabalho, conforme demonstrado no estudo de Beekmann et al. 9, realizado no Centro Clínico do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, em Maryland. Os acidentes relacionados a comportamentos considerados de risco, como reencapar agulhas, diminuíram de 16,0% para 10,0%, redução estatisticamente significativa, o que comprova a eficiência dessa recomendação.
Quanto ao coeficiente de acidentabilidade por categoria, neste estudo o cirurgião-dentista ocupou o primeiro lugar, o que pode ser explicado pela prática diária com materiais perfurocortantes. Estudo realizado também em Maryland, entre esses profissionais, constatou um aumento no uso de barreiras. Entretanto, destacou altas taxas de reencape de agulhas, problema de difícil solução, uma vez que, nessa categoria, a natureza específica do procedimento "anestesia" exige a repetição desse ato durante um mesmo atendimento 10.
No Brasil, onde não existem muitas pesquisas direcionadas exclusivamente à categoria de cirurgião-dentista, os estudos apontam o atendente de enfermagem, seguido do auxiliar de enfermagem, como os profissionais que mais se acidentam. A justificativa apresentada é a de que os profissionais com pouca ou nenhuma qualificação profissional estão mais expostos aos riscos de acidentes 11,12,13. Paradoxalmente, neste estudo, essas categorias obtiveram o quinto e quarto maiores coeficientes de acidentabilidade, respectivamente.
A distribuição dos profissionais que se acidentaram segundo o sexo é diferenciada em vários estudos, embora se perceba um predomínio do sexo feminino 14,15,16. Isso pode ser explicado pelo fato desses estudos terem sido realizados na equipe de enfermagem, considerada predominantemente feminina 17.
Em contrapartida, Brandi et al. 18 observaram a tendência de o grupo masculino acidentar-se mais que o feminino na realização das mesmas tarefas. Entre os profissionais deste estudo, a diferença entre os dois sexos foi quase insignificante. Entretanto, o fato do profissional do sexo masculino ter se acidentado mais está relacionado à prática do reencape de agulhas ser maior entre esses profissionais, estando mais expostos ao risco.
A incorporação da prática de não reencapar agulhas pelos profissionais de saúde requer o suprimento adequado de recipientes próprios para descarte em todas as unidades hospitalares. Saghafi et al. 19, também sugeriram tornar mais acessíveis os recipientes próprios para descarte, bem como a rotina de descartar esses recipientes antes da superlotação. Esses estudos ressaltam a importância de se fazer um diagnóstico das condições de risco de acidentes com agulhas, a fim de buscar soluções fundamentadas na realidade de cada instituição hospitalar.
Com relação à faixa etária, este estudo encontrou na população compreendida entre 30 e 39 anos o maior coeficiente de acidentabilidade, dado que corrobora os resultados de Brandi et al. 18, que também avaliaram se os materiais perfurocortantes estavam infectados com o HIV. Essa avaliação não foi realizada neste estudo, mas o material perfurocortante representou a principal causa de acidente.
O tempo de serviço não influenciou no coeficiente de acidentabilidade, entretanto, os dados mostraram que a categoria médica apresentou um maior coeficiente de acidentabilidade dentre aqueles que possuíam menor tempo de serviço, provavelmente, em decorrência da inexperiência.
Dentre os profissionais entrevistados, os que afirmaram conhecer todas as normas de biossegurança foram os que mais se acidentaram. Isso se deve, em parte, por considerarem ter adquirido um conhecimento que, na prática, não acontece, ou por estarem mais expostos aos riscos de transmissão do que a parcela que relatou desconhecer ou ter um conhecimento parcial dessas normas. Isso pôde ser observado especificamente na categoria farmacêutico-bioquímico, que apresentou o menor coeficiente de acidentabilidade, uma vez que o risco de exposição desses profissionais é menor do que o dos demais.
O treinamento recebido pelos profissionais estudados não interferiu no coeficiente de acidentabilidade, fato que deve ser melhor explorado, pois não apareceu neste estudo que esse treinamento tenha de fato resultado em uma melhoria na capacitação dos profissionais quanto às normas de precaução universal.
A relação entre o conhecimento e a adesão dos profissionais de saúde ao uso de barreiras de proteção não foi significativa. Demonstrou-se que eles têm o conhecimento, mas não aderem às medidas e possuem uma percepção fraca de risco, pois fazem uso de barreiras apenas mediante o diagnóstico de soropositividade para HIV. Este é um dos aspectos mais preocupantes, uma vez que esta falsa segurança aumenta significativamente o risco da transmissão do HIV.
Particularmente para os profissionais de saúde, o uso de barreiras de proteção deve ser conduta priorizada, diferentemente do que é recomendado pela Portaria n. 3.214 do Ministério do Trabalho e Emprego para os agentes insalubres químicos e físicos 20. Nos casos dos agentes químicos e físicos, os EPIs devem ser adotados tanto quanto todas as outras possibilidades (equipamentos de proteção coletiva, controle da fonte). No caso dos agentes biológicos, como em grande parte das situações é impossível ou inviável o controle da fonte ou do ambiente como um todo, as barreiras de proteção, representadas nesse caso pelos EPIs, devem estar presentes em todas as situações que ofereçam risco, mesmo que potencial.
A eficiência dessas barreiras foi demonstrada no estudo de Bennet & Howard 21 e Mast et al. 22, que comprovaram que as luvas funcionam como medidas de proteção no caso de acidentes com exposição da pele das mãos a sangue e fluidos corporais. No caso de acidentes perfurocortantes foi demonstrado que uma única luva pode reduzir o volume de sangue injetado por agulhas maciças de sutura, em 70,0%. No caso de agulhas ocas, a luva pode reduzir de 35,0% a 50,0% a inoculação do sangue, uma vez que uma porção deste permanece na parte interna da agulha 23. Mesmo oferecendo redução menor que com agulhas maciças, sem dúvida a utilização de luvas configura uma barreira auxiliar para a prevenção de acidentes perfurocortantes.
Conforme as normas pós-acidente, os profissionais devem ser encaminhados para coleta de sorologia anti-HIV, hepatites B e C 18. Entretanto, questionados sobre essa coleta, somente 54,3% referiram ter realizado teste anti-HIV, dado que não foi corroborado neste estudo, em que o percentual de profissionais que afirmaram ter realizado esse teste foi bem maior, o que demonstra que eles aderiram mais a alguns dos procedimentos recomendados.
Quanto à aceitação e ao uso da quimioprofilaxia pelos profissionais estudados, no período pós-acidente, uma grande maioria afirmou que aceitaria fazer uso da medicação, mas, na prática, esse dado não foi tão expressivo, provavelmente, em decorrência da ausência de indicação de uso da quimioprofilaxia, devido ao tipo de acidente, ou pelo fato de o profissional acidentado ter optado por não fazer uso da medicação em função dos efeitos colaterais. Pode-se questionar também a falta da orientação correta dos serviços responsáveis, nas unidades hospitalares, pelo controle dos acidentes de trabalho.
De modo geral, observa-se que a ocorrência de acidentes de trabalho envolvendo material biológico potencialmente infectado pelo HIV foi significativa, sendo de primordial relevância o desenvolvimento de medidas técnicas e administrativas para a minimização desse problema.
Vale ressaltar que a relação conhecimento das normas de biossegurança e treinamento demonstraram que os treinamentos desenvolvidos devem ser reavaliados. Esse dado pode ser alarmante num primeiro momento, já que atualmente muito se confia e investe em treinamento enquanto ferramenta de capacitação profissional. Deve-se no entanto, observar o tipo de treinamento, sua qualidade, sua adequação ao tipo de ambiente e de categoria profissional que se pretende atingir. Além de propor a implantação de um programa de educação continuada, que possa constantemente mobilizar os profissionais quanto às ações de proteção dos profissionais de saúde, principalmente as que dizem respeito à prevenção de acidentes envolvendo material biológico potencialmente infectante.
Sendo assim, este estudo sugere a implementação de medidas de biossegurança em hospitais, que são fundamentais para a proteção dos profissionais de saúde. Tais medidas abrangem tanto questões de ordem administrativa, de organização do trabalho, como relacionadas à educação continuada, e ao controle de qualidade e prevenção de acidentes.
Conclusões
Os dados apresentados permitem concluir que o coeficiente de acidentabilidade foi inversamente proporcional ao porte do hospital; os profissionais de saúde do sexo masculino acidentaram-se mais do que os do sexo feminino; as categorias cirurgião-dentista, médico e técnico de laboratório foram as que mais se acidentaram; a realização de treinamento com conteúdos sobre biossegurança não interferiram positivamente na diminuição de acidentes; os profissionais de saúde com maior tempo de serviço se acidentaram mais, a exceção dos médicos que apresentaram uma relação inversa; o coeficiente de acidentabilidade foi maior entre os profissionais de saúde que afirmaram conhecer todas as normas; não houve relação positiva entre o conhecimento e a adesão quanto ao uso de EPI entre os profissionais de saúde.
Estes resultados apontam para a necessidade de uma reavaliação da estrutura e dos conteúdos dos treinamentos em serviços oferecidos aos profissionais de saúde no Distrito Federal.
Colaboradores
R. B. Caixeta e A. Barbosa-Branco participaram em conjunto de todas as etapas de elaboração do artigo.
Agradecimentos
Aos acadêmicos de medicina Gustavo Vasconcelos Carvalho e Paulo José Tonello Ferreira pela colaboração na coleta de dados, ao Ministério da Saúde e à UNESCO (CFA n. 645-2) pelo financiamento desta pesquisa.
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A. Barbosa-Branco
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Brasília, DF 70910-900, Brasil
anadergh@unb.br
Recebido em 17/Dez/2003
Versão final reapresentada em 03/Nov/2004
Aprovado em 09/Nov/2004
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Cadernos de Saúde Pública
Print version ISSN 0102-311X
Cad. Saúde Pública vol.21 no.3 Rio de Janeiro May/June 2005
doi: 10.1590/S0102-311X2005000300007
ARTIGO ARTICLE
Acidente de trabalho, com material biológico, em profissionais de saúde de hospitais públicos do Distrito Federal, Brasil, 2002/2003
Work-related accidents in health care workers from public hospitals in Brasilia, Brazil, 2002/2003
Roberta de Betânia CaixetaI; Anadergh Barbosa-BrancoII
IHospital das Forças Armadas, Brasília, Brasil
IIFaculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília, Brasília, Brasil
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RESUMO
Foi estudada a ocorrência de acidente de trabalho em profissionais de saúde no período de 2002/2003 e a influência das medidas de biossegurança e aceitação de quimioprofilaxia frente ao risco de transmissão ocupacional do HIV. Avaliou-se 570 profissionais de saúde de seis hospitais públicos, selecionados aleatoriamente, do conjunto de hospitais do Distrito Federal, Brasil. Esses profissionais foram questionados quanto ao conhecimento sobre biossegurança, ocorrência de acidente de trabalho, aceitação da quimioprofilaxia e teste sorológico anti-HIV. Entre os profissionais avaliados, o coeficiente de acidentabilidade foi de 39,1 e mostrou-se inversamente proporcional ao porte do hospital. Dentistas, médicos e técnicos de laboratório acidentaram-se mais, em contrapartida aos farmacêuticos e enfermeiros. As situações relacionadas ao acidente de trabalho com maior aceitação e adesão ao uso da quimioprofilaxia foram sorologia positiva e carga viral intensa do paciente-fonte (99,6-99,0%), em contraposição à sorologia negativa do paciente-fonte e acidente de pequena proporção (36,8-55,6%). O conhecimento dos profissionais de saúde sobre o conceito e as normas de biossegurança, a disponibilidade destas na unidade de trabalho e a realização de treinamento em biossegurança não influenciaram positivamente no coeficiente de acidentabilidade de trabalho.
Biossegurança; Síndrome de Imunodeficiência Adquirida; Pessoal de Saúde; Acidentes de Trabalho
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ABSTRACT
This study evaluates the knowledge and acceptance of biosafety measures by health care professionals in light of the potential risk of occupational transmission of HIV. The survey assessed 570 health care workers from 6 hospitals, randomly selected from all hospitals in the Federal District (Brasilia), Brazil. The sample corresponds to 15.0% of the all health professionals in the selected hospitals. These professionals answered a semi-structured questionnaire on knowledge of biosafety and universal precautions, risk of occupational HIV transmission, work-related accidents, use of personal protective equipment (PPE), and acceptance of chemoprophylaxis and HIV testing. The overall accident coefficient was 39.1. Dentists, physicians, and laboratory technicians were those who most frequently suffered such accidents. The accident coefficient was inversely proportional to the hospital capacity. The professionals' knowledge of biosafety concepts and the fact that written norms were displayed in their workstations did not positively affect the work accident coefficient.
Biosafety; Acquired Immunodeficiency Syndrome; Health Personnel; Occupational Accidents
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Introdução
Estudos sobre acidentes do trabalho com potencial risco de transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV) em profissionais de saúde têm sido realizados em várias partes do mundo, mais particularmente nos Estados Unidos 1,2. Entretanto, no Brasil, é clara a limitação de estudos epidemiológicos sobre o assunto, além da restrição desses aos profissionais de enfermagem.
O Ministério da Previdência e Assistência Social define acidente de trabalho como o ocorrido pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, o qual provoca lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho 3. Bem antes do advento da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), a Lei n. 6.367, de 19 de outubro de 1976, já equiparava ao acidente de trabalho a doença proveniente da contaminação acidental do pessoal da área médica 4.
Os acidentes envolvendo material biológico, freqüentes entre os profissionais de saúde, não se enquadram na definição legal. Contudo, as suas conseqüências, a curto e médio prazo, fazem com que o seu registro junto aos serviços competentes da unidade hospitalar (Medicina do Trabalho, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e outros) seja fundamental.
O fato da comunicação do acidente de trabalho ser procedimento facultativo é um problema grave, pois, muitas vezes, o acidente não gera nenhuma das situações previstas na definição de acidente de trabalho, nem tampouco, no momento ou muito próximo desse, fica caracterizada a transmissão. Legalmente, esse tipo de acidente não teria comunicação compulsória, realizada apenas quando a doença se desenvolve. Percebe-se claramente, nesse caso, a falta de componente preventivo.
Para garantir os benefícios acidentários dos trabalhadores, grande parte dos hospitais procura estabelecer alguma forma de registro desses acidentes, mas, na prática, há falta de normalização desse procedimento e uma deficiente divulgação junto aos profissionais de saúde. Além disso, é necessário o estabelecimento de rotinas relacionadas às medidas de precaução imediatas, bem como as orientações e a disponibilidade da quimioprofilaxia em casos de acidentes com material biológico de pacientes soropositivos para o HIV ou desconhecidos.
Entretanto, pouco se sabe sobre o nível de conhecimento dos profissionais de saúde sobre o assunto, bem como o grau de adesão às normas de biossegurança. Em razão do potencial desconhecimento dessa realidade nas instituições de saúde brasileiras, faz-se necessário estabelecer novas políticas de saúde e segurança para aqueles que cuidam da saúde da população.
Outro fator importante está relacionado ao termo biossegurança que tem assumido, a partir da Lei n. 8.975, de 5 de janeiro de 1995, 5 que criou a Comissão Técnica Nacional de Biossegurança (CTNBio), uma dimensão ampla, que extrapola a área da saúde e do trabalho, sendo empregada quando há referência ao meio ambiente e à biotecnologia 6. Todavia, não se percebe o mesmo empenho, principalmente governamental, de se discutir as questões relacionadas à biossegurança no ambiente hospitalar e à saúde dos trabalhadores envolvidos.
Considerando que este estudo também trata do conhecimento dos profissionais de saúde e a adesão destes às medidas de biossegurança frente ao potencial risco de transmissão do HIV, o conceito de biossegurança adotado será o instituído pela Comissão de Biossegurança da Fundação Oswaldo Cruz, o qual é definido como "o conjunto de medidas voltadas para a prevenção, a minimização ou a eliminação de riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços, que podem comprometer a saúde do homem, dos animais, do meio ambiente ou a qualidade dos trabalhos desenvolvidos. Estas medidas são classificadas em quatro grupos: medidas administrativas, técnicas, educacionais e médicas" 7 (p. 13).
Face ao exposto, o objetivo deste estudo é identificar os fatores que interferem no acidente de trabalho envolvendo material biológico em profissionais de saúde.
Métodos
Trata-se de estudo epidemiológico, descritivo, do tipo inquérito transversal, realizado em seis hospitais públicos do Distrito Federal, Brasil, em 2002 e 2003.
A seleção da amostra das unidades hospitalares foi feita por método aleatório estratificado, definido segundo o porte dos hospitais. Foram estabelecidos três estratos: o primeiro, composto por um hospital de grande porte (> 300 leitos). O segundo, por dois hospitais de médio porte (> 100 e < 300 leitos) e, o terceiro, por três hospitais de pequeno porte (< 100 leitos). Dentre as unidades hospitalares que compõem este estudo, quatro são da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF) e duas são organizações militares.
Em cada unidade selecionada foram entrevistados o mínimo de 15,0% dos profissionais de saúde, perfazendo um total de 570 profissionais, pertencentes às seguintes categorias: cirurgião-dentista; enfermeiro; farmacêutico-bioquímico; médico; técnico de laboratório de análises clínicas; técnico de enfermagem; auxiliar de enfermagem; atendente de enfermagem e auxiliar técnico de laboratório. Procurou-se contemplar todas as categorias e todos os turnos de trabalho.
Para a coleta de dados foi utilizada técnica de entrevista, por meio de um instrumento do tipo roteiro semi-estruturado, o qual abordou aspectos como: conhecimento sobre biossegurança, uso de equipamentos de proteção individual (EPI), ocorrência de acidente de trabalho, reencape de agulha, risco de transmissão ocupacional, aceitação da quimioprofilaxia e realização de teste sorológico anti-HIV.
O instrumento foi validado por meio de pré-teste e aplicado individualmente por uma equipe multidisciplinar previamente treinada.
O projeto foi submetido à análise dos Comitês de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) da Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília (UnB) e da SES-DF, sendo aprovado em ambos.
Os dados foram armazenados no Access e posteriormente analisados por meio do programa SPSS 10.0.
A análise foi realizada a partir dos dados do conjunto de profissionais de saúde, em relação à ocorrência de acidente de trabalho, por meio das seguintes taxas padronizadas:
• Coeficiente de acidentabilidade (C. A.)
• Coeficiente de aceitação (C. Ac.)
Na análise estatística foram utilizados os seguintes testes:
• Teste Exato de Fisher: análise univariada para verificar o grau de associação entre a ocorrência de acidentes do trabalho e o conhecimento dos profissionais de saúde sobre biossegurança, a definição de biossegurança, o risco de transmissão do HIV em caso de acidente com material perfurocortante, o uso e a aceitação da quimioprofilaxia, o conhecimento dos profissionais sobre as precauções universais, o treinamento em biossegurança e a realização de teste sorológico anti-HIV, com nível de significância (p < 0,05).
• Teste Qui-Quadrado: para verificar a diferença estatística entre a freqüência em que os profissionais de saúde relataram ter o conhecimento sobre as normas de biossegurança e a disponibilidade das mesmas, com nível de significância (p < 0,05).
Resultados
Os seis hospitais possuíam um total de 6.179 trabalhadores, dos quais 57,0% (3.466) são profissionais de saúde. Do conjunto desses profissionais foram avaliados em média 16,4%, totalizando 570 profissionais de saúde.
Dentre os profissionais de saúde avaliados, 223 (39,1%) referiram ter sofrido acidente de trabalho com material biológico.
Ao se avaliar a distribuição das categorias profissionais em relação ao sexo, observa-se uma predominância feminina em todas as categorias, totalizando 75,2% da amostra.
A idade dos profissionais de saúde variou entre 20 e 68 anos, apresentando uma média de 38,8 ± 9,3 anos, e mediana de 32 anos. Observa-se que os profissionais de saúde são pessoas jovens, uma vez que 71,2% estão concentrados na faixa etária ampliada de 20 a 39 anos e mediana de 29 anos.
Em relação à distribuição do tempo de serviço, verifica-se que os profissionais de saúde apresentaram uma média de 10,3 ± 8,1 anos.
Na avaliação da influência do porte do hospital e da categoria profissional no coeficiente de acidentabilidade de trabalho envolvendo material biológico, observou-se uma relação inversamente proporcional ao coeficiente de acidentabilidade. Foram registrados para grande, médio e pequeno porte, 32,9, 39,9 e 44,1, respectivamente.
Quanto à categoria profissional, aquelas cujos profissionais mais relataram acidentes com material biológico foram a de cirurgião-dentista (64,3), médico (47,8) e técnico de laboratório (46,0), enquanto o menor relato observou-se na categoria dos farmacêuticos-bioquímicos (17,6).
Analisando-se o coeficiente de acidentabilidade de trabalho segundo o sexo dos profissionais de saúde, verificou-se uma ligeira predominância no sexo masculino.
Esse mesmo indicador, analisado de acordo com o sexo e a categoria profissional (Figura 1), mostrou que entre os profissionais do sexo masculino, os maiores coeficientes correspondem à categoria de atendente de enfermagem (100,0) e entre os técnicos de laboratório (72,2). Entre as mulheres, as categorias que mais se acidentaram foram as de cirurgiã-dentista e médica, 72,2 e 50,8, respectivamente.
No conjunto dos profissionais de saúde houve pouca diferença entre as faixas etárias. Os maiores coeficientes foram observados nas faixas etárias de 30 a 39 anos e de 50 a 59, com 43,5 e 43,2, respectivamente.
Na análise do coeficiente de acidentabilidade de trabalho, segundo o tempo de serviço na atividade, identifica-se a faixa de 11 a 15 anos como a mais vulnerável, tanto no conjunto dos profissionais (54,8 acidentados em 100 profissionais) quanto individualmente, nos níveis médio (57,1) e superior (58,3).
Na análise da interferência do tempo de atividade e da categoria profissional no coeficiente de acidentabilidade, subdividiu-se o tempo de atividade em menor ou igual a 10 anos e maior de 10 anos e observou-se pouca diferença entre esses dois grupos. A categoria técnico de laboratório obteve maior coeficiente entre os profissionais com mais de 10 anos, enquanto que na categoria médica o coeficiente foi maior entre aqueles com menor tempo de serviço.
Constatou-se associação significativa entre a freqüência em que os profissionais de saúde que se acidentaram relataram ter conhecimento sobre as normas de biossegurança (c2 = 178,985; df = 2; p = 0,000) e a disponibilidade das mesmas na unidade de trabalho (c2 = 231,217; df = 3; p = 0,000).
Não houve influência do fato de os profissionais de saúde afirmarem ter conhecimento do conceito de biossegurança no coeficiente de acidentabilidade de trabalho, uma vez que esse indicador foi maior entre aqueles que conheciam o conceito (50,0) do que entre os que declaram não o conhecer (37,5).
O treinamento recebido pelos profissionais de saúde, com conteúdo sobre biossegurança, nos últimos dois anos não diminuiu o coeficiente de acidentabilidade de trabalho envolvendo material biológico. Os dados apontam um coeficiente mais elevado para aqueles que referem ter recebido treinamento (44,5) do que para os que não receberam (37,3).
O fato de os profissionais de saúde terem ou não conhecimento do risco de transmissão ocupacional do HIV não interferiu significativamente no coeficiente de acidentabilidade de trabalho, apresentando coeficiente maior entre aqueles que conheciam o risco (41,2).
Quanto ao uso de equipamentos de proteção individual, a influência do conhecimento dessas medidas e a adesão dos profissionais à utilização das mesmas no coeficiente de acidente de trabalho mostraram haver pouca ou nenhuma relação significativa entre essas variáveis.
O índice de reencape de agulha e o coeficiente de acidentabilidade segundo o sexo, mostraram que os profissionais do sexo masculino reencapam mais agulhas do que os profissionais do sexo feminino. Observou-se um maior coeficiente de acidentabilidade entre aqueles que sabem que não se deve reencapar agulha.
Considerando o conjunto de profissionais que sofreram acidentes de trabalho, segundo o tipo e a categoria profissional, observa-se que 86,5% do total de acidentes envolveram exposição percutânea. Nesse tipo de acidente, destacam-se as categorias de farmacêutico-bioquímico, atendente de enfermagem, auxiliar de enfermagem e cirurgião-dentista como aquelas com o maior porcentual de acidentes, totalizando 100,0%, 100,0%, 97,1% e 94,4%, respectivamente. Por outro lado, as categorias que apresentam maior porcentual de acidentes por contato cutâneo-mucosa com fluidos potencialmente contaminados são as de enfermeiro (23,5%) e de técnico de laboratório (13,0%) (Figura 2).
A distribuição dos profissionais de saúde acidentados com material biológico, em relação à aceitação de quimioprofilaxia, em casos de acidentes com indicação para a mesma, mostrou que, dos 223 acidentados, 87,4% aceitariam a quimioprofilaxia, e destes últimos 30,0% efetivamente a realizaram (Tabela 1).
Quanto à realização da sorologia anti-HIV, do total de acidentados, 80,3% relataram ter realizado o teste (Tabela 1).
Visando a conhecer o nível de aceitação da quimioprofilaxia por parte dos profissionais de saúde acidentados, frente ao risco de transmissão do HIV, foram estabelecidas algumas situações ligadas ao acidente que interfeririam positiva ou negativamente nessa aceitação (Tabela 2). Dentre estas, as situações em que o paciente-fonte apresentava carga viral intensa e/ou sorologia positiva prévia foram aquelas que mais contribuíram para a decisão do profissional em aceitar a quimioprofilaxia, totalizando 94,6% e 94,2%, respectivamente, seguida por paciente-fonte fase inicial (91,9%) e profundidade e extensão da superfície de contato (91,5%) (Tabela 2).
O coeficiente de aceitação geral dos profissionais acidentados em relação à quimioprofilaxia foi de 87,4. Na análise específica de cada situação do acidente quanto à aceitação da quimioprofilaxia, os maiores coeficientes encontrados foram para a sorologia positiva do paciente-fonte (99,6) e a carga viral intensa (99,0) (Tabela 2). Ao se verificar o nível de significância estatística apresentado pelas variáveis estudadas em relação à ocorrência de acidentes do trabalho – análise univariada – Teste Exato de Fisher, observou-se que não houve diferença estatisticamente significante para as variáveis: conhecimento das precauções universais, treinamento em biossegurança, reencape de agulha e teste sorológico anti-HIV (Tabela 3).
Entretanto, para as variáveis: conhecimento sobre biossegurança, definição sobre biossegurança, risco de transmissão, uso de quimioprofilaxia e aceitação da quimioprofilaxia, verificou-se que houve diferença estatisticamente significante (Tabela 3).
Discussão
A principal causa de acidentes de trabalho em profissionais de saúde está relacionada ao uso de material perfurocortante 8. Neste estudo, a maioria dos profissionais de saúde relatou ter sofrido acidente com esse tipo de material.
O número de acidentes envolvendo material biológico pode ser reduzido se as normas de biossegurança forem implementadas no ambiente de trabalho, conforme demonstrado no estudo de Beekmann et al. 9, realizado no Centro Clínico do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, em Maryland. Os acidentes relacionados a comportamentos considerados de risco, como reencapar agulhas, diminuíram de 16,0% para 10,0%, redução estatisticamente significativa, o que comprova a eficiência dessa recomendação.
Quanto ao coeficiente de acidentabilidade por categoria, neste estudo o cirurgião-dentista ocupou o primeiro lugar, o que pode ser explicado pela prática diária com materiais perfurocortantes. Estudo realizado também em Maryland, entre esses profissionais, constatou um aumento no uso de barreiras. Entretanto, destacou altas taxas de reencape de agulhas, problema de difícil solução, uma vez que, nessa categoria, a natureza específica do procedimento "anestesia" exige a repetição desse ato durante um mesmo atendimento 10.
No Brasil, onde não existem muitas pesquisas direcionadas exclusivamente à categoria de cirurgião-dentista, os estudos apontam o atendente de enfermagem, seguido do auxiliar de enfermagem, como os profissionais que mais se acidentam. A justificativa apresentada é a de que os profissionais com pouca ou nenhuma qualificação profissional estão mais expostos aos riscos de acidentes 11,12,13. Paradoxalmente, neste estudo, essas categorias obtiveram o quinto e quarto maiores coeficientes de acidentabilidade, respectivamente.
A distribuição dos profissionais que se acidentaram segundo o sexo é diferenciada em vários estudos, embora se perceba um predomínio do sexo feminino 14,15,16. Isso pode ser explicado pelo fato desses estudos terem sido realizados na equipe de enfermagem, considerada predominantemente feminina 17.
Em contrapartida, Brandi et al. 18 observaram a tendência de o grupo masculino acidentar-se mais que o feminino na realização das mesmas tarefas. Entre os profissionais deste estudo, a diferença entre os dois sexos foi quase insignificante. Entretanto, o fato do profissional do sexo masculino ter se acidentado mais está relacionado à prática do reencape de agulhas ser maior entre esses profissionais, estando mais expostos ao risco.
A incorporação da prática de não reencapar agulhas pelos profissionais de saúde requer o suprimento adequado de recipientes próprios para descarte em todas as unidades hospitalares. Saghafi et al. 19, também sugeriram tornar mais acessíveis os recipientes próprios para descarte, bem como a rotina de descartar esses recipientes antes da superlotação. Esses estudos ressaltam a importância de se fazer um diagnóstico das condições de risco de acidentes com agulhas, a fim de buscar soluções fundamentadas na realidade de cada instituição hospitalar.
Com relação à faixa etária, este estudo encontrou na população compreendida entre 30 e 39 anos o maior coeficiente de acidentabilidade, dado que corrobora os resultados de Brandi et al. 18, que também avaliaram se os materiais perfurocortantes estavam infectados com o HIV. Essa avaliação não foi realizada neste estudo, mas o material perfurocortante representou a principal causa de acidente.
O tempo de serviço não influenciou no coeficiente de acidentabilidade, entretanto, os dados mostraram que a categoria médica apresentou um maior coeficiente de acidentabilidade dentre aqueles que possuíam menor tempo de serviço, provavelmente, em decorrência da inexperiência.
Dentre os profissionais entrevistados, os que afirmaram conhecer todas as normas de biossegurança foram os que mais se acidentaram. Isso se deve, em parte, por considerarem ter adquirido um conhecimento que, na prática, não acontece, ou por estarem mais expostos aos riscos de transmissão do que a parcela que relatou desconhecer ou ter um conhecimento parcial dessas normas. Isso pôde ser observado especificamente na categoria farmacêutico-bioquímico, que apresentou o menor coeficiente de acidentabilidade, uma vez que o risco de exposição desses profissionais é menor do que o dos demais.
O treinamento recebido pelos profissionais estudados não interferiu no coeficiente de acidentabilidade, fato que deve ser melhor explorado, pois não apareceu neste estudo que esse treinamento tenha de fato resultado em uma melhoria na capacitação dos profissionais quanto às normas de precaução universal.
A relação entre o conhecimento e a adesão dos profissionais de saúde ao uso de barreiras de proteção não foi significativa. Demonstrou-se que eles têm o conhecimento, mas não aderem às medidas e possuem uma percepção fraca de risco, pois fazem uso de barreiras apenas mediante o diagnóstico de soropositividade para HIV. Este é um dos aspectos mais preocupantes, uma vez que esta falsa segurança aumenta significativamente o risco da transmissão do HIV.
Particularmente para os profissionais de saúde, o uso de barreiras de proteção deve ser conduta priorizada, diferentemente do que é recomendado pela Portaria n. 3.214 do Ministério do Trabalho e Emprego para os agentes insalubres químicos e físicos 20. Nos casos dos agentes químicos e físicos, os EPIs devem ser adotados tanto quanto todas as outras possibilidades (equipamentos de proteção coletiva, controle da fonte). No caso dos agentes biológicos, como em grande parte das situações é impossível ou inviável o controle da fonte ou do ambiente como um todo, as barreiras de proteção, representadas nesse caso pelos EPIs, devem estar presentes em todas as situações que ofereçam risco, mesmo que potencial.
A eficiência dessas barreiras foi demonstrada no estudo de Bennet & Howard 21 e Mast et al. 22, que comprovaram que as luvas funcionam como medidas de proteção no caso de acidentes com exposição da pele das mãos a sangue e fluidos corporais. No caso de acidentes perfurocortantes foi demonstrado que uma única luva pode reduzir o volume de sangue injetado por agulhas maciças de sutura, em 70,0%. No caso de agulhas ocas, a luva pode reduzir de 35,0% a 50,0% a inoculação do sangue, uma vez que uma porção deste permanece na parte interna da agulha 23. Mesmo oferecendo redução menor que com agulhas maciças, sem dúvida a utilização de luvas configura uma barreira auxiliar para a prevenção de acidentes perfurocortantes.
Conforme as normas pós-acidente, os profissionais devem ser encaminhados para coleta de sorologia anti-HIV, hepatites B e C 18. Entretanto, questionados sobre essa coleta, somente 54,3% referiram ter realizado teste anti-HIV, dado que não foi corroborado neste estudo, em que o percentual de profissionais que afirmaram ter realizado esse teste foi bem maior, o que demonstra que eles aderiram mais a alguns dos procedimentos recomendados.
Quanto à aceitação e ao uso da quimioprofilaxia pelos profissionais estudados, no período pós-acidente, uma grande maioria afirmou que aceitaria fazer uso da medicação, mas, na prática, esse dado não foi tão expressivo, provavelmente, em decorrência da ausência de indicação de uso da quimioprofilaxia, devido ao tipo de acidente, ou pelo fato de o profissional acidentado ter optado por não fazer uso da medicação em função dos efeitos colaterais. Pode-se questionar também a falta da orientação correta dos serviços responsáveis, nas unidades hospitalares, pelo controle dos acidentes de trabalho.
De modo geral, observa-se que a ocorrência de acidentes de trabalho envolvendo material biológico potencialmente infectado pelo HIV foi significativa, sendo de primordial relevância o desenvolvimento de medidas técnicas e administrativas para a minimização desse problema.
Vale ressaltar que a relação conhecimento das normas de biossegurança e treinamento demonstraram que os treinamentos desenvolvidos devem ser reavaliados. Esse dado pode ser alarmante num primeiro momento, já que atualmente muito se confia e investe em treinamento enquanto ferramenta de capacitação profissional. Deve-se no entanto, observar o tipo de treinamento, sua qualidade, sua adequação ao tipo de ambiente e de categoria profissional que se pretende atingir. Além de propor a implantação de um programa de educação continuada, que possa constantemente mobilizar os profissionais quanto às ações de proteção dos profissionais de saúde, principalmente as que dizem respeito à prevenção de acidentes envolvendo material biológico potencialmente infectante.
Sendo assim, este estudo sugere a implementação de medidas de biossegurança em hospitais, que são fundamentais para a proteção dos profissionais de saúde. Tais medidas abrangem tanto questões de ordem administrativa, de organização do trabalho, como relacionadas à educação continuada, e ao controle de qualidade e prevenção de acidentes.
Conclusões
Os dados apresentados permitem concluir que o coeficiente de acidentabilidade foi inversamente proporcional ao porte do hospital; os profissionais de saúde do sexo masculino acidentaram-se mais do que os do sexo feminino; as categorias cirurgião-dentista, médico e técnico de laboratório foram as que mais se acidentaram; a realização de treinamento com conteúdos sobre biossegurança não interferiram positivamente na diminuição de acidentes; os profissionais de saúde com maior tempo de serviço se acidentaram mais, a exceção dos médicos que apresentaram uma relação inversa; o coeficiente de acidentabilidade foi maior entre os profissionais de saúde que afirmaram conhecer todas as normas; não houve relação positiva entre o conhecimento e a adesão quanto ao uso de EPI entre os profissionais de saúde.
Estes resultados apontam para a necessidade de uma reavaliação da estrutura e dos conteúdos dos treinamentos em serviços oferecidos aos profissionais de saúde no Distrito Federal.
Colaboradores
R. B. Caixeta e A. Barbosa-Branco participaram em conjunto de todas as etapas de elaboração do artigo.
Agradecimentos
Aos acadêmicos de medicina Gustavo Vasconcelos Carvalho e Paulo José Tonello Ferreira pela colaboração na coleta de dados, ao Ministério da Saúde e à UNESCO (CFA n. 645-2) pelo financiamento desta pesquisa.
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Endereço para correspondência
A. Barbosa-Branco
Departamento de Saúde Coletiva
Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília
Campus Universitário Darcy Ribeiro
Brasília, DF 70910-900, Brasil
anadergh@unb.br
Recebido em 17/Dez/2003
Versão final reapresentada em 03/Nov/2004
Aprovado em 09/Nov/2004
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